中西医结合执业医师实践技能

【病例摘要】患者，男，60岁。5年前无明显诱因下出现头痛，伴头晕，无言语不利及肢体活动障碍，时测血压高于正常值，其后上述症状间断出现，多次测血压都高于正常值，最高血压为190/115mmHg，遂服降压药治疗，症状缓解，但头痛头晕仍时有发作。五天前因情绪波动，头痛头晕症状加重。症见：头痛而眩，心烦易怒，夜寐不宁，面红口苦。查体：T36.5℃，P76次／分，R20次／分，BP180/11OmmHg。一般情况可，头颅五官未见异常，双肺呼吸音清，心界不大，心率76次／分，心律齐，心音无增强及减弱，未闻及杂音。舌质

题目

【病例摘要】患者，男，60岁。5年前无明显诱因下出现头痛，伴头晕，无言语不利及肢体活动障碍，时测血压高于正常值，其后上述症状间断出现，多次测血压都高于正常值，最高血压为190/115mmHg，遂服降压药治疗，症状缓解，但头痛头晕仍时有发作。五天前因情绪波动，头痛头晕症状加重。症见：头痛而眩，心烦易怒，夜寐不宁，面红口苦。查体：T36.5℃，P76次／分，R20次／分，BP180/11OmmHg。一般情况可，头颅五官未见异常，双肺呼吸音清，心界不大，心率76次／分，心律齐，心音无增强及减弱，未闻及杂音。舌质红，苔薄黄，脉弦而有力。辅助检查：血尿便常规正常，血糖5.5mmol／L，心电图正常。 【答题要求】 根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。

参考答案和解析
正确答案: 一、西医诊断依据（1）间断性头痛六年，加重五天。（2）查体：心率76次／分，心律齐，BP180／11OmmHg。（3）血尿便常规正常，血糖5.5mmol／L，心电图正常。
二、中医辨证依据与病因病机分析1.中医辨证依据头痛而眩，心烦易怒，夜寐不宁，面红口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦而有力，可确诊为头痛肝阳上亢证。2.病因病机分析肝失疏泄，肝阳偏亢，循经上扰则头痛而眩；肝火上亢则心烦易怒，夜寐不宁；面红口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦而有力均为肝阳上亢之象。
三、入院诊断1.西医诊断高血压病3级（高危）。2.中医疾病诊断头痛。3.中医辨证诊断肝阳上亢。
四、中医治疗1.中医治法平肝潜阳，息风止痛。2.所选方剂名称天麻钩藤饮加减。3.药物组成、剂量及煎服法天麻15g、钩藤12g、生石决明15g、牛膝12g、桑寄生12g、杜仲1Og、栀子15g、黄芩15g、珍珠母15g；3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。
五、西医治疗原则与方法1.减轻体重，减少钠盐的摄入，补充钙和钾盐，减少脂肪的摄入，增加运动。2.降压药物治疗将血压降至140/90mmHg以下，可以采用两种降压药合用。
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相似问题和答案

第1题：

病例摘要：刘某，男，49岁，已婚，工人。患者1年前无明显诱因出现眩晕，视物旋转，伴恶心、呕吐痰涎，自行休息后症状可逐渐缓解，未行系统治疗。1日前患者再次出现眩晕，并觉恶心，呕吐数次，遂前来就诊。刻下症见：眩晕时作，并感头部昏沉不适，胸闷恶心，时欲呕吐，纳食不香，二便调。舌白，苔白腻，脉滑。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与头痛相鉴别。


参考答案：主诉：眩晕反复发作1年，再发1日。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者眩晕反复发作1年，诊断为眩晕。脾虚痰浊中阻，上蒙清窍，而见眩晕时作，伴头部昏沉不适；痰浊中阻，气机不利，而见胸闷恶心；痰浊壅盛，故呕吐痰涎。舌白，苔白腻，脉滑，为痰浊壅盛之象。辨证为痰浊上蒙证。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：眩晕与头痛相鉴别：眩晕与头痛可相兼为病，头痛是以病人自觉头部疼痛为主要症状的一种病证，可分为外感、内伤两大类，外感头痛可由风邪挟寒、挟热、挟湿所致，内伤头痛则多责之于肝脾肾三脏。眩晕是以头晕眼花为主要临床表现的一类病证，辨证应分虚实，亦多于肝脾肾三脏相关。诊断：中医疾病诊断：眩晕 中医证候诊断：痰浊上蒙证中医治法：燥湿祛痰，健脾和胃方剂：半夏白术天麻汤药物组成、剂量及煎服法：

第2题：

病例摘要：王某，男，67岁，已婚，职员。2014年9月5日初诊。患者2天前无明显诱因出现腹痛、泄泻、便血。现症：腹痛喜温喜按，腹内结块，下利清谷，血便，面色苍白，少气无力，畏寒肢冷，腰酸膝冷，苔薄白，舌质淡胖，有齿痕，脉沉细弱。 答题要求： (1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 (2)中医病证鉴别：请与痢疾相鉴别。


参考答案：中医疾病诊断：大肠癌。中医证型诊断：脾肾两虚证。中医辨病辨证依据：以腹痛、泄泻、便血为主症，辨病为大肠癌。现症见腹痛喜温喜按，腹内结块，下利清谷，血便，面色苍白，少气无力，畏寒肢冷，腰酸膝冷，苔薄白，舌质淡胖，有齿痕，脉沉细弱。辨证为脾肾两虚证。脾肾气虚，气损及阳。中医病证鉴别：痢疾与大肠癌在腹痛、泄泻、里急后重、排脓血便等临床症状上有相似点，要注意区别。痢疾是以腹痛腹泻，里急后重，排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。一般发病较急，常以发热伴有呕吐开始，继则腹痛腹泻，里急后重，排赤白脓血便为突出的临床特征。其腹痛多呈阵发性，常在腹泻后减轻。其腹泻次数可达每日10～20次，粪便呈胶冻状、脓血状。而大肠癌起病较隐匿，早期症状多较轻或不明显，中晚期伴见明显的全身症状，如神疲倦怠，消瘦等。腹痛常为持续性隐痛，常见腹泻，但每日次数不多，泄泻与便秘交替出现是其特点。此外，实验室检查对明确诊断具有重要价值，如血常规检查，大便细菌培养，大便隐血试验，直肠指诊，全结肠镜检查等。治法：温阳益精。方剂名称：大补元煎加减。药物组成、剂量、煎服法：人参10g，山药15g，黄芪15g，熟地黄15g，杜仲15g，枸杞子15g，山药15g，肉苁蓉10g，巴戟天10g。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。

第3题：

【病例摘要】李某，男，61岁，已婚，退休。于2011年11月9日就诊。患者于3年前无明显诱因出现间断性头痛，伴头晕，无肢体活动障碍及语言不利，当时测血压高于正常值。患者经休息症状好转，此后上述症状间断出现，最高血压195/110mmHg，多次测量血压均高于正常值，遂口服降血压药治疗，症状缓解，但头痛、头晕仍时有发作。10天前患者因情绪激动而出现头痛、头晕加重。现症见：头痛而眩，心烦易怒，口苦面红，夜寐不宁。舌质红，苔黄，脉弦有力。自发病以来，精神可，无发热，无肢体活动障碍及语言不利，饮食正常，二便调。既往无结核、肝炎、肾病史，无药物过敏史。查体：T36.4℃，P74/min，R19/min，BP185/110mmHg。一般情况可，头颅五官无异常，两肺呼吸音清，心界不大，心率74/min，律齐，心音无增强或减弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音。血、尿、粪常规正常，空腹血糖4.8mmol/L，心电图正常。【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治


参考答案：基本资料：李某，男，61岁，已婚，退休。于2011年11月9日就诊。主诉：间断性头痛3年，加重10天。现病史：患者于3年前无明显诱因出现间断性头痛，伴头晕，无肢体活动障碍及语言不利，当时测血压高于正常值，患者经休息症状好转。此后上述症状间断出现，最高血压为195/110mmHg，多次测量血压均高于正常值，遂口服降血压药治疗，症状缓解，但头痛、头晕仍时有发作。10天前患者因情绪激动而出现头痛、头晕加重。现症见：头痛、头晕，心烦易怒，口苦面红，夜寐不宁。既往史：既往无结核、肝炎、肾病史。过敏史：无药物过敏史。其他情况：其父亲有高血压病。体格检查：T36.4℃，P74/min，R19/min，BP185/110mmHg。发育正常，营养中等，神清语利，查体合作。舌质红，苔黄，脉弦有力。全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，肺肝浊音界于右侧锁骨中线第5肋间隙，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心界不大，心率74/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢无水肿，四肢肌力正常。生理反射正常，病理反射未引出。辅助检查：血、尿、粪常规正常，空腹血糖4.8mmol/L，心电图正常。中医辨病辨证依据：根据患者头痛而眩，心烦易怒，口苦面红，夜寐不宁，舌质红，苔黄，脉弦有力，中医诊断为头痛，辨为肝阳上亢证。病因病机分析："诸风掉眩，皆属于肝"。肝主疏泄，性喜条达，肝失条达，肝阳偏亢，循经上扰清空，故头痛而眩；肝火偏亢，扰乱心神，则心烦易怒，夜寐不宁；口苦面红，舌质红，苔黄，脉弦有力，均为肝阳亢盛之象。西医诊断依据：1．间断性头痛3年，加重10天。2．查体：心率74/min，律齐，BP:185/110mmHg。3．血、尿、粪常规正常，空腹血糖4.8mmol/L，心电图正常。西医鉴别诊断：本病应与肾脏疾病和嗜铬细胞瘤引起的继发性高血压鉴别。此患者无泌尿系统病证或肾功能损害，可排除肾脏疾病引起的继发性高血压。嗜铬细胞瘤引起的高血压，可见阵发性血压升高伴心动过速、头痛、面色苍白，超声、CT、磁共振可以确诊，亦不难鉴别。诊断：中医诊断：头痛（肝阳上亢）西医诊断：高血压病3级治法：平肝潜阳息风。方药：天麻钩藤饮加减。天麻10g，钩藤12g，生石决明18g，牛膝12g，桑寄生12g，杜仲10g，栀子10g，黄芩10g，珍珠母20g。服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。调护：调畅情志，饮食宜清淡，忌油腻，戒烟酒，注意休息。西医治疗原则：1．非药物治疗 减轻体重，减少钠盐摄入，补充钙和钾，减少脂肪摄入，限制饮酒，增加运动。2．降压药物治疗 硝苯地平、卡托普利等。

第4题：

【病例摘要】
患者，男，60岁。
5年前无明显诱因下出现头痛，伴头晕，无言语不利及肢体活动障碍，时测血压高于正常值，其后上述症状间断出现，多次测血压都高于正常值，最高血压为190／115mmHg，遂服降压药治疗，症状缓解，但头痛头晕仍时有发作。五天前因情绪波动，头痛头晕症状加重。症见：头痛而眩，心烦易怒，夜寐不宁，面红口苦。
查体：T36．5℃，P76次／分，R20次／分，BP180／110mmHg。一般情况可，头颅五官未见异常，双肺呼吸音清，心界不大，心率76次／分，心律齐，心音无增强及减弱，未闻及杂音。舌质红，苔薄黄，脉弦而有力。
辅助检查：血尿便常规正常，血糖5．5mmol／L，心电图正常。
【答题要求】
(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。
(2)请与继发性高血压相鉴别。


答案：
解析：

一、西医诊断依据
(1)间断性头痛六年，加重五天。
(2)查体：心率76次／分，心律齐，BP180／110mmHg。
(3)血尿便常规正常，血糖5．5mmol／L，心电图正常。
二、西医鉴别诊断
本病应与肾脏疾病和嗜铬细胞瘤引起的继发性高血压相鉴别。此病人无泌尿系统疾病或肾功能损害；无内分泌、代谢功能障碍综合征；腹部和腰背部未闻及血管杂音，故可排除肾脏疾病引起的继发性高血压。嗜铬细胞瘤引起的继发性高血压呈阵发性或续性，血压升高多伴有心动过速、剧烈头痛、呕吐。历时数分钟或数天，一般降压药物治疗无效，发作间血压可正常，超声、CT、磁共振可以确诊。亦不难鉴别。
三、中医辨证依据与病因病机分析
1．中医辨证依据 头痛而眩，心烦易怒，夜寐不宁，面红口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦而有力，可确诊为头痛肝阳上亢证。
2．病因病机分析 肝失疏泄，肝阳偏亢，循经上扰则头痛而眩；肝火上亢则心烦易怒，夜寐不宁；面红口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦而有力均为肝阳上亢之象。
四、入院诊断
1．西医诊断 高血压病3级(高危)。
2．中医疾病诊断 头痛。
3．中医辨证诊断 肝阳上亢。
五、中医治疗
1．中医治法 平肝潜阳，息风止痛。
2．所选方剂名称 天麻钩藤饮加减。
3．药物组成、剂量及煎服法 天麻15g、钩藤12g、生石决明15g、牛膝12g、桑寄生12g、杜仲10g、栀子15g、黄芩15g、珍珠母15g；3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。
六、西医治疗原则与方法
1．减轻体重，减少钠盐的摄入，补充钙和钾盐，减少脂肪的摄入，增加运动。
2．降压药物治疗将血压降至140／90mmHg以下，可以采用两种降压药合用。

第5题：

病例摘要：刘某某，女，49岁，已婚，干部。患者10佘年前无明显诱因出现头痛，双颞部为重，生气后易出现，自行服用止痛药后可逐渐缓解。3日前患者因与家人争吵，再次出现头痛，服用止痛药物疗效不佳，遂前来就诊。刻下症见：头痛，双颞部为主，呈胀痛，平素性急易怒，口干口苦，夜寐欠安，二便尚调。舌红，苔黄，脉弦数。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与眩晕相鉴别。


参考答案：主诉：头痛反复发作10余年，再发3日。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者头痛反复发作10余年，再发3日，诊断为头痛。患者平素性情急躁，肝阳偏亢，上扰清窍，而见头痛且胀；颞侧为肝经循行部位，枢机不利，故以两侧头痛为主；肝胆失于疏泄，而见口苦；肝经郁热伤津，而见口干；肝火扰心，故夜寐不安。舌红苔黄，脉弦数亦为肝阳上亢之象，故辨证为肝阳上亢证。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：头痛与眩晕的鉴别：头痛是以病人自觉头部疼痛为主要症状的一种病证，可分为外感、内伤两大类，外感头痛可由风邪挟寒、挟热、挟湿所致，内伤头痛则多责之于肝脾肾三脏。眩晕是以头晕眼花为主要临床表现的一类病证，辨证应分虚实，亦多于肝脾肾三脏相关。诊断：中医疾病诊断：头痛 中医证候诊断：肝阳上亢证中医治法：平肝潜阳，息风止痛方剂：天麻钩藤饮药物组成、剂量及煎服法：

第6题：

【病例摘要】患者，男，60岁。5年前无明显诱因下出现头痛，伴头晕，无言语不利及肢体活动障碍，时测血压高于正常值，其后上述症状间断出现，多次测血压都高于正常值，最高血压为190/115mmHg，遂服降压药治疗，症状缓解，但头痛头晕仍时有发作。五天前因情绪波动，头痛头晕症状加重。症见：头痛而眩，心烦易怒，夜寐不宁，面红口苦。查体：T 36.5℃，P 76次／分，R 20次／分，BP 180/11OmmHg。一般情况可，头颅五官未见异常，双肺呼吸音清，心界不大，心率76次／分，心律齐，心音无增强及减弱，未闻及杂音。舌质红，苔薄黄，脉弦而有力。辅助检查：血尿便常规正常，血糖5. 5mmol／L，心电图正常。【答题要求】(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。(2)请与继发性高血压相鉴别。


参考答案：一、西医诊断依据(1)间断性头痛六年，加重五天。(2)查体：心率76次／分，心律齐，BP 180／11OmmHg。(3)血尿便常规正常，血糖5.5mmol／L，心电图正常。二、西医鉴别诊断本病应与肾脏疾病和嗜铬细胞瘤引起的继发性高血压相鉴别。此病人无泌尿系统疾病或肾功能损害；无内分泌、代谢功能障碍综合征；腹部和腰背部未闻及血管杂音，故可排除肾脏疾病引起的继发性高血压。嗜铬细胞瘤引起的继发性高血压呈阵发性或续性，血压升高多伴有心动过速、剧烈头痛、呕吐。历时数分钟或数天，一般降压药物治疗无效，发作间血压可正常，超声、CT、磁共振可以确诊。亦不难鉴别。三、中医辨证依据与病因病机分析1．中医辨证依据 头痛而眩，心烦易怒，夜寐不宁，面红口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦而有力，可确诊为头痛肝阳上亢证。2．病因病机分析 肝失疏泄，肝阳偏亢，循经上扰则头痛而眩；肝火上亢则心烦易怒，夜寐不宁；面红口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦而有力均为肝阳上亢之象。四、入院诊断1．西医诊断 高血压病3级（高危）。2．中医疾病诊断 头痛。3．中医辨证诊断 肝阳上亢。五、中医治疗1．中医治法 平肝潜阳，息风止痛。2．所选方剂名称 天麻钩藤饮加减。3．药物组成、剂量及煎服法 天麻15g、钩藤12g、生石决明15g、牛膝12g、桑寄生12g、杜仲1Og、栀子15g、黄芩15g、珍珠母15g;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。六、西医治疗原则与方法1．减轻体重，减少钠盐的摄入，补充钙和钾盐，减少脂肪的摄入，增加运动。2．降压药物治疗将血压降至140/90mmHg以下，可以采用两种降压药合用。

第7题：

病例摘要：刘某，女，52岁，已婚，工人。患者1年前无明显诱因出现咳嗽，伴少量咯血，经肺部CT及痰检诊断为"肺结核"，给予抗痨药物治疗。患者目前仍时有咳嗽，偶有痰中带血，遂前来就诊。症见：间断咳嗽，气短声低，痰中偶有带血，面色白，晚间盗汗，神疲倦怠，纳差，二便可。舌质淡，苔薄，脉细弱。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与虚劳相鉴别。


参考答案：主诉：咳嗽、间断咯血1年。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者咳嗽、间断咯血1年，诊断为肺痨。患者肺脾同病，清肃失司，而致咳嗽，气短声低；肺络受损，而致痰中带血；气阴亏损则面色胱白，盗汗，乏力；脾虚中焦不运，而见纳差；脉细弱为肺脾同病，气阴两虚之象。综上所述，辨证为气阴耗伤证。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：肺痨与虚劳的鉴别：二者都是慢性虚损性疾病，虚劳是由于脏腑亏损导致多种慢性虚损证候的总称，病理性质为五脏虚损，以肾为主，一般无传染性。肺痨则是一个独立性疾病，是由于体质虚弱、痨虫侵肺所致，病位主要在肺，病理性质以阴虚为主，具有传染性。诊断：中医疾病诊断：肺痨 中医证候诊断：气阴耗伤证中医治法：养阴润肺，益气健脾方剂：保真汤药物组成、剂量及煎服法：

第8题：

病例摘要：王某，女，72岁，已婚，退休。患者5年前无明显诱因出现头晕，发作时自觉头部晕眩，行走不稳，休息后症状可有所缓解。平素常感头部昏沉不适，伴耳鸣，间断服用中药治疗。3日前患者劳累后再次出现头晕沉不适，休息后症状改善不明显，遂前来就诊。刻下症见：头晕沉不适，活动后加重，神疲乏力，面色偏白，心悸少寐，纳食欠佳，二便调。舌淡，苔薄白，脉细弱。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与头痛相鉴别。


参考答案：主诉：头晕反复发作5年，加重3日。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者头晕反复发作5年，加重3日，诊断为眩晕。患者老年，气血不足，清阳不展，脑失所养，故头部昏沉不适；劳则耗气，故动则加剧；神疲乏力为气虚之象；血不养心，则心悸少寐；脾虚不运，故纳食欠佳。舌淡，苔薄白，脉细弱，为气血亏虚之象，辨证为气血亏虚证。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：眩晕与头痛相鉴别：眩晕与头痛可相兼为病，头痛是以病人自觉头部疼痛为主要症状的一种病证，可分为外感、内伤两大类，外感头痛可南风邪挟寒、挟热、挟湿所致，内伤头痛则多责之于肝脾肾三脏。眩晕是以头晕眼花为主要临床表现的一类病证，辨证应分虚实，亦多于肝脾肾三脏相关。诊断：中医疾病诊断：眩晕 中医证候诊断：气血亏虚证中医治法：补养气血，健运脾胃方剂：归脾汤药物组成、剂量及煎服法：

第9题：

病例摘要：李某，男，69岁，已婚，干部。2012年9月7日初诊。患者平素喜食辛辣肥甘厚味，3个月前无明显诱因出现多食易饥，口渴，多尿。现症：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。 答题要求： (1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 (2)中医病证鉴别：请与瘿病相鉴别。


参考答案：中医疾病诊断：消渴（中消）。中医证型诊断：胃热炽盛证。中医辨病辨证依据：以多食易饥，口渴，多尿为主症，辨病为消渴中消。现症见多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。辨证为胃热炽盛证。胃火内炽，胃热消谷，耗伤津液。中医病证鉴别：两者都可见多食易饥，消瘦症状。瘿病中气郁化火，阴虚火旺的症状，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消渴，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前瘿肿有形则与消渴有别，且无消渴病多饮、多尿、尿甜的症状。治法：清胃泻火，养阴增液。方剂名称：玉女煎加减。药物组成、剂量、煎服法：生石膏15g，知母5g，黄连6g，栀子5g，玄参6g，生地黄20g，麦冬6g，川牛膝5g。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。

第10题：

病例摘要：患者女性，23岁。（1）主诉：右下后牙肿痛7天，张口受限2天。（2）现病史：7天前，无明显诱因出现右下后牙牙床不适，既而出现疼痛、肿胀，未曾治疗，肿痛逐渐加重。2天前出现张口时疼痛，且张口受限，来门诊就诊。（3）既往史：既往1年前出现过右下后牙肿痛，且反复发作。（病例题）


正确答案: 病例分析：本例患者最可能的是感染引起的张口受限，根据主诉可知张口受限是由于右下后牙肿痛引起的，这就成为张口受限的诱发因素。既往史又提示右下后牙肿痛已反复发作。综合现病史和既往史可以推断：患者开始出现的可能是智齿冠周炎，因未及时治疗发展成为颌周间隙感染，继而出现张口受限。

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