各类病案分析
女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征(-)，无移动性浊音，肠鸣正常。B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总
题目
女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征(-)，无移动性浊音，肠鸣正常。B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。实验室检查：WBC11.4×109/L,HGB134g/L,中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT252IU/L,TBIL233μmol/L,BDIL141.2μmol/L。
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相似问题和答案
第1题：
病史摘要：男性，40岁，上腹部隐痛2个月，黑便1周入院。2个月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，自服胃药斯达舒胶囊，稍好转。近半个月自觉乏力，消瘦，体重较2个月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，大便潜血(+)，血Hb90g/L，为进一步诊治收入院。既往：无消化道疾病史。
查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜、口唇苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下深压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
实验室检查：上消化道造影示胃窦小弯侧可见约2.5cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙，腹部B超检查肝脾未见肝异常。
查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜、口唇苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下深压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
实验室检查：上消化道造影示胃窦小弯侧可见约2.5cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙，腹部B超检查肝脾未见肝异常。
答案：
解析：
分析参考：22分
1．诊断及诊断依据：8分
(1)诊断（4分）
①胃癌。（3分）
②失血性贫血。（1分）
(2)诊断依据（4分）
①腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。（1分）
②结膜苍白，剑突下深压痛。（1分）
③上消化道造影所见。（1分）
④大便潜血(+)，血Hb90g/L。（1分）
2．鉴别诊断：6分
(1)消化性溃疡。（3分）
(2)胃炎。（3分）
3．进一步检查：4分
(1)胃镜检查，组织病理检查。（2分）
(2)放射线检查：CT、胸部X线。（2分）
4．治疗原则：4分
(1)胃癌根治术加化疗。（2分）
(2)支持疗法、对症治疗。（2分）
1．诊断及诊断依据：8分
(1)诊断（4分）
①胃癌。（3分）
②失血性贫血。（1分）
(2)诊断依据（4分）
①腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。（1分）
②结膜苍白，剑突下深压痛。（1分）
③上消化道造影所见。（1分）
④大便潜血(+)，血Hb90g/L。（1分）
2．鉴别诊断：6分
(1)消化性溃疡。（3分）
(2)胃炎。（3分）
3．进一步检查：4分
(1)胃镜检查，组织病理检查。（2分）
(2)放射线检查：CT、胸部X线。（2分）
4．治疗原则：4分
(1)胃癌根治术加化疗。（2分）
(2)支持疗法、对症治疗。（2分）
第2题：
主诉：男性，53岁，上腹部隐痛不适3个月。
病史：患者于3个月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血。近半个月自觉乏力，体重较2个月前明显下降，大便色黑。当地医院查2次大便隐血试验，均为(+)，Hb96g／L。吸烟15年，每天15支，其兄死于"消化道肿瘤"。
查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，眼结膜苍白。心肺未见异常。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及肿大，腹部未及包块，剑突下深压痛，无腹肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。
辅助检查：上消钡透示胃窦小弯侧有直径约3cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙。腹部B超检查未见异常。
病史：患者于3个月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血。近半个月自觉乏力，体重较2个月前明显下降，大便色黑。当地医院查2次大便隐血试验，均为(+)，Hb96g／L。吸烟15年，每天15支，其兄死于"消化道肿瘤"。
查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，眼结膜苍白。心肺未见异常。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及肿大，腹部未及包块，剑突下深压痛，无腹肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。
辅助检查：上消钡透示胃窦小弯侧有直径约3cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙。腹部B超检查未见异常。
答案：
解析：
分析：
1．诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断 胃癌。
(2)诊断依据
①有上腹痛、食欲下降、乏力、体重下降、黑便等症状。
②剑突下深压痛。
③大便隐血试验(+)，有贫血症状。
④上消钡透示胃窦小弯侧有龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙。
2．鉴别诊断(5分)
①胃溃疡。
②胃炎。
③胃息肉。
3．进一步检查(4分)
①胃镜加活检病理检查。
②腹部CT可了解肝脏、腹腔淋巴结情况。
③胸片。
4．治疗原则(3分)
①开腹探查，胃癌根治术。
②辅助化疗。
③营养支持治疗。
1．诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断 胃癌。
(2)诊断依据
①有上腹痛、食欲下降、乏力、体重下降、黑便等症状。
②剑突下深压痛。
③大便隐血试验(+)，有贫血症状。
④上消钡透示胃窦小弯侧有龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙。
2．鉴别诊断(5分)
①胃溃疡。
②胃炎。
③胃息肉。
3．进一步检查(4分)
①胃镜加活检病理检查。
②腹部CT可了解肝脏、腹腔淋巴结情况。
③胸片。
4．治疗原则(3分)
①开腹探查，胃癌根治术。
②辅助化疗。
③营养支持治疗。
第3题：
患者，男性，50岁，皮肤巩膜黄染半年，伴瘙痒，食欲减退，大便正常，无腹痛、腹胀及发热，否认肝炎史。查体：巩膜皮肤中度黄染，皮肤有抓痕，心肺听诊正常；腹平软，无压痛。肝肋下1cm，质软，无压痛；脾未扪及。化验：SGPT 20U，γ-GT 80U/L，尿胆红素阳性，尿胆原阴性。下述哪项检查能作出明确的定位及定性诊断
A、ERCP
B、腹部B型超声
C、X线钡剂检查
D、内镜检查
E、腹部CT
参考答案：A
第4题：
男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天。
6年前因"胆囊结石、胆囊炎"行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。
查体：T39℃，P88次/分，BP140/90mmHg，神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L，直接胆红素14.90umol/L， 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L， WBC 29.7×109/L， PLT 246×109/L。
假设本题患者，出现下列哪些表现时，应考虑AOSC
6年前因"胆囊结石、胆囊炎"行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。
查体：T39℃，P88次/分，BP140/90mmHg，神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L，直接胆红素14.90umol/L， 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L， WBC 29.7×109/L， PLT 246×109/L。
假设本题患者，出现下列哪些表现时，应考虑AOSC
A. 血压骤升
B. 压痛反跳痛
C. 意识障碍
D. 血尿
E. 呕吐
F. 心悸
G. 休克
H. 出血
B. 压痛反跳痛
C. 意识障碍
D. 血尿
E. 呕吐
F. 心悸
G. 休克
H. 出血
答案：C,G
解析：
本题考虑急性胆管炎，患者出现了典型的Charcot三联征（腹痛、黄疸、寒战高热），若在此基础上合并出现休克和意识障碍，即Reynolds五联症，提示急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC。
第5题：
病例摘要：患者，女性，49岁，因反复发作性右上腹痛半年入院。
患者半年前因一次油腻饮食后，诱发右上腹剧烈疼痛，继而发热，黄疸，伴恶心、呕吐而住附近医院，经输液、抗炎，对症止痛治疗后逐渐缓解。此后患者以素食为主，有时仍感到右上腹隐痛不适，时轻时重，但未有剧烈疼痛、发热或黄疸。
发病以来精神、睡眠好，食欲可，无明显消瘦，大便色黄、成形，1次／日，小便色清。
平素体健，20年前曾行"输卵管结扎"，无肝炎、结核史、无药物过敏史。
查体：T36．4℃，P78次／分，R24次／分，BP120／80mmHg，发育正常、营养中等，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，头颈未见异常，双乳未及肿块，心肺(-)，腹平坦，未见肠型或蠕动波，无腹壁曲张静脉，右上腹触诊稍感不适、无明显压痛，未及肝、脾或包块、Murphy征(-)，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。
辅助检查：Hb120g／L，WBC4．7×10
／L。
B超示，胆囊7．0cm×2．7cm大小，囊内可见多个小强回声光团，后方有声影，最大者直径约0．5cm。肝、胰、脾、双肾大小形态正常。
患者半年前因一次油腻饮食后，诱发右上腹剧烈疼痛，继而发热，黄疸，伴恶心、呕吐而住附近医院，经输液、抗炎，对症止痛治疗后逐渐缓解。此后患者以素食为主，有时仍感到右上腹隐痛不适，时轻时重，但未有剧烈疼痛、发热或黄疸。
发病以来精神、睡眠好，食欲可，无明显消瘦，大便色黄、成形，1次／日，小便色清。
平素体健，20年前曾行"输卵管结扎"，无肝炎、结核史、无药物过敏史。
查体：T36．4℃，P78次／分，R24次／分，BP120／80mmHg，发育正常、营养中等，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，头颈未见异常，双乳未及肿块，心肺(-)，腹平坦，未见肠型或蠕动波，无腹壁曲张静脉，右上腹触诊稍感不适、无明显压痛，未及肝、脾或包块、Murphy征(-)，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。
辅助检查：Hb120g／L，WBC4．7×10
／L。
B超示，胆囊7．0cm×2．7cm大小，囊内可见多个小强回声光团，后方有声影，最大者直径约0．5cm。肝、胰、脾、双肾大小形态正常。
答案：
解析：
分析步骤：
1．诊断及诊断依据本病例初步诊断是胆囊结石，胆囊炎。其诊断依据是：
(1)典型的进油腻饮食后急性发作病史。
(2)间歇性右上腹隐痛不适，表明有慢性刺激和炎症。
(3)腹部B超所见。
2．鉴别诊断由于对胆囊结石的认识和B超检查的广泛应用，胆囊结石的诊断已不困难，但应分析是否合并其他病变。
(1)胆总管结石半年前发作时并有黄疸，可能是胆囊小结石排人胆总管引起，为"继发"性，但也不排除原发胆管结石。
(2)慢性胰腺炎常是胆源性胰腺炎。
(3)胃十二指肠炎症或溃疡本例患者无明显反酸、胃灼热等病史。
3．进一步检查
(1)重复B超注意观察胆总管直径、腔内有无结石。
(2)内镜B超观察胆总管有无结石及胰腺情况。
(3)腹部CT检查肝、胆道和胰腺。
4．治疗原则
(1)开腹探查，胆囊切除术。或腹腔镜探查，胆囊切除术。
(2)注意检查胆总管(直径粗细、压力、壁厚薄、有无结石)，必要时行经胆囊管胆道造影检查，确定无结石后，不作胆道探查。
1．诊断及诊断依据本病例初步诊断是胆囊结石，胆囊炎。其诊断依据是：
(1)典型的进油腻饮食后急性发作病史。
(2)间歇性右上腹隐痛不适，表明有慢性刺激和炎症。
(3)腹部B超所见。
2．鉴别诊断由于对胆囊结石的认识和B超检查的广泛应用，胆囊结石的诊断已不困难，但应分析是否合并其他病变。
(1)胆总管结石半年前发作时并有黄疸，可能是胆囊小结石排人胆总管引起，为"继发"性，但也不排除原发胆管结石。
(2)慢性胰腺炎常是胆源性胰腺炎。
(3)胃十二指肠炎症或溃疡本例患者无明显反酸、胃灼热等病史。
3．进一步检查
(1)重复B超注意观察胆总管直径、腔内有无结石。
(2)内镜B超观察胆总管有无结石及胰腺情况。
(3)腹部CT检查肝、胆道和胰腺。
4．治疗原则
(1)开腹探查，胆囊切除术。或腹腔镜探查，胆囊切除术。
(2)注意检查胆总管(直径粗细、压力、壁厚薄、有无结石)，必要时行经胆囊管胆道造影检查，确定无结石后，不作胆道探查。
第6题：
病历摘要：
男性，76岁，已婚，退休教师，进行性排尿困难1年半。
患者1年半前无明显诱因出现尿频、尿急、排尿费力、尿后滴沥，夜尿增多。病人自发病以来，无血尿和尿潴留病史，大便正常，体重无明显减轻，既往无高血压、肝炎、糖尿病、肾病史。
查体：BP130/80mmHg，神清，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清，心率85次／分，律齐。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。直肠指检：前列腺明显增大，表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅，肛门括约肌肌力正常。
男性，76岁，已婚，退休教师，进行性排尿困难1年半。
患者1年半前无明显诱因出现尿频、尿急、排尿费力、尿后滴沥，夜尿增多。病人自发病以来，无血尿和尿潴留病史，大便正常，体重无明显减轻，既往无高血压、肝炎、糖尿病、肾病史。
查体：BP130/80mmHg，神清，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清，心率85次／分，律齐。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。直肠指检：前列腺明显增大，表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅，肛门括约肌肌力正常。
答案：
解析：
分析步骤：（22分）
1．初步诊断及诊断依据（8分）
(1)初步诊断：良性前列腺增生症。（4分）
(2)诊断依据：（4分）
①老年男性，慢性病程。
②尿频，夜尿增多，排尿费力，尿后滴沥1年半。
③既往无糖尿病、肾病史。
④直肠指检：前列腺明显增大，表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅。
⑤辅助检查：暂缺。
2．鉴别诊断（6分）
(1)前列腺癌：直肠指诊前列腺坚硬、呈结节状，可查PSA，前列腺穿刺活检进一步除外。
(2)膀胱颈硬化症：发病年龄较轻，直肠指诊前列腺体积不大，考虑可能性较小。
(3)神经源性膀胱功能障碍：常有中枢或周围神经系统损害的病史和体征，多同时存在下肢感觉和运动功能障碍，会阴部皮肤感觉及肛门括约肌张力减退或消失。尿流动力学检查可鉴别。
3．进一步检查（4分）
(1)B超。
(2)尿流率检查。
(3)尿流动力学检查。
(4)PSA。
4．治疗方案（4分）
(1)药物治疗：5a还原酶抑制剂、α受体阻滞剂。
(2)手术治疗：首选经尿道前列腺切除术。
1．初步诊断及诊断依据（8分）
(1)初步诊断：良性前列腺增生症。（4分）
(2)诊断依据：（4分）
①老年男性，慢性病程。
②尿频，夜尿增多，排尿费力，尿后滴沥1年半。
③既往无糖尿病、肾病史。
④直肠指检：前列腺明显增大，表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅。
⑤辅助检查：暂缺。
2．鉴别诊断（6分）
(1)前列腺癌：直肠指诊前列腺坚硬、呈结节状，可查PSA，前列腺穿刺活检进一步除外。
(2)膀胱颈硬化症：发病年龄较轻，直肠指诊前列腺体积不大，考虑可能性较小。
(3)神经源性膀胱功能障碍：常有中枢或周围神经系统损害的病史和体征，多同时存在下肢感觉和运动功能障碍，会阴部皮肤感觉及肛门括约肌张力减退或消失。尿流动力学检查可鉴别。
3．进一步检查（4分）
(1)B超。
(2)尿流率检查。
(3)尿流动力学检查。
(4)PSA。
4．治疗方案（4分）
(1)药物治疗：5a还原酶抑制剂、α受体阻滞剂。
(2)手术治疗：首选经尿道前列腺切除术。
第7题：
病历摘要
男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天。
6年前因"胆囊结石、胆囊炎"行胆囊造瘘术，3个月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。1天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高热，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。
既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。
查体：T39℃，P88次／分，BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30μmol/L，直接胆红素14.90μmol/L，余肝功能、电解质均在正常范围，Hb150g/L，WBC29.7×10
/L，PLT246×10
/L。
男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天。
6年前因"胆囊结石、胆囊炎"行胆囊造瘘术，3个月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。1天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高热，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。
既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。
查体：T39℃，P88次／分，BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30μmol/L，直接胆红素14.90μmol/L，余肝功能、电解质均在正常范围，Hb150g/L，WBC29.7×10
/L，PLT246×10/L。答案：
解析：
分析参考（总分22分）
1．诊断及诊断依据（8分）
(1)诊断
①胆总管结石
②并发：化脓性胆管炎；梗阻性黄疸
(2)诊断依据
①反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征。
②直接胆红素(DBIL)及WBC升高。
③有胆囊结石二次手术史。
2．鉴别诊断（6分）
(1)胆道损伤导致的狭窄、梗阻。
(2)胆道下端肿瘤。
3．进一步检查（4分）
(1)B超、CT。
(2)发作期避免应用ERCP或PTC。
4．治疗原则（4分）
(1)抗感染措施。
(2)急诊开腹探查，胆总管探查、引流。
备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及-1.6cm×1.2cm结石。
1．诊断及诊断依据（8分）
(1)诊断
①胆总管结石
②并发：化脓性胆管炎；梗阻性黄疸
(2)诊断依据
①反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征。
②直接胆红素(DBIL)及WBC升高。
③有胆囊结石二次手术史。
2．鉴别诊断（6分）
(1)胆道损伤导致的狭窄、梗阻。
(2)胆道下端肿瘤。
3．进一步检查（4分）
(1)B超、CT。
(2)发作期避免应用ERCP或PTC。
4．治疗原则（4分）
(1)抗感染措施。
(2)急诊开腹探查，胆总管探查、引流。
备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及-1.6cm×1.2cm结石。
第8题：
女性，48岁，皮肤巩膜黄染半年，伴瘙痒，食欲缺乏，大便颜色变浅，性状正常，病后无腹痛及发热，否认肝炎史。查体：巩膜皮肤中度黄染，皮肤有抓痕，心肺听诊正常；腹平软，无压痛。肝肋下1cm，质软，无压痛；脾未扪及。化验：SGPT20U，γ-GT80U/L，尿胆红素阳性，尿胆原阴性。下述哪项检查能作出明确的定位及定性诊断
A、ERCP
B、腹腔镜
C、钡餐
D、胃镜
E、肝扫描
参考答案：A
第9题：
【病例摘要】
患者男性，53岁。
主诉：上腹部隐痛不适3个月。
病史：患者于3个月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血。近半个月自觉乏力，体重较2个月前明显下降，大便色黑。当地医院查2次大便隐血试验，均为（+），Hb96g/L。吸烟15年，每天15支，其兄死于"消化道肿瘤"。
查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，眼结膜苍白。心肺未见异常。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及肿大，腹部未及包块，剑突下深压痛，无腹肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。
辅助检查：上消钡透示胃窦小弯侧有直径约3cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙。腹部B超检查未见异常。
患者男性，53岁。
主诉：上腹部隐痛不适3个月。
病史：患者于3个月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血。近半个月自觉乏力，体重较2个月前明显下降，大便色黑。当地医院查2次大便隐血试验，均为（+），Hb96g/L。吸烟15年，每天15支，其兄死于"消化道肿瘤"。
查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，眼结膜苍白。心肺未见异常。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及肿大，腹部未及包块，剑突下深压痛，无腹肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。
辅助检查：上消钡透示胃窦小弯侧有直径约3cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙。腹部B超检查未见异常。
答案：
解析：
分析
1.诊断及诊断依据（8分）
（1）诊断：胃癌。
（2）诊断依据
①有上腹痛、食欲下降、乏力、体重下降、黑便等症状。
②剑突下深压痛。
③大便隐血试验（+），有贫血症状。
④上消钡透示胃窦小弯侧有龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙。
2.鉴别诊断（5分）
①胃溃疡。
②胃炎。
③胃息肉。
3.进一步检查（4分）
①胃镜加活检病理检查。
②腹部CT可了解肝脏、腹腔淋巴结情况。
③胸片。
4.治疗原则（3分）
①开腹探查，胃癌根治术。
②辅助化疗。
③营养支持治疗。
1.诊断及诊断依据（8分）
（1）诊断：胃癌。
（2）诊断依据
①有上腹痛、食欲下降、乏力、体重下降、黑便等症状。
②剑突下深压痛。
③大便隐血试验（+），有贫血症状。
④上消钡透示胃窦小弯侧有龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙。
2.鉴别诊断（5分）
①胃溃疡。
②胃炎。
③胃息肉。
3.进一步检查（4分）
①胃镜加活检病理检查。
②腹部CT可了解肝脏、腹腔淋巴结情况。
③胸片。
4.治疗原则（3分）
①开腹探查，胃癌根治术。
②辅助化疗。
③营养支持治疗。
第10题：
男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天。
6年前因"胆囊结石、胆囊炎"行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。
查体：T39℃，P88次/分，BP140/90mmHg，神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L，直接胆红素14.90umol/L， 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L， WBC 29.7×109/L， PLT 246×109/L。
一般来讲，结石停留于胆管内主要会导致
6年前因"胆囊结石、胆囊炎"行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。
查体：T39℃，P88次/分，BP140/90mmHg，神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L，直接胆红素14.90umol/L， 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L， WBC 29.7×109/L， PLT 246×109/L。
一般来讲，结石停留于胆管内主要会导致
A. 急性和慢性胆管炎
B. 全身感染
C. 肝脏损害
D. 胆源性胰腺炎
E. 胆管癌
F. 胆囊穿孔
G. 胆管损伤
B. 全身感染
C. 肝脏损害
D. 胆源性胰腺炎
E. 胆管癌
F. 胆囊穿孔
G. 胆管损伤
答案：A,B,C,D
解析：
根据八版外科教材观点主要表现上述ABCD四种疾病。结石停留在胆管内引起胆汁淤滞，容易引起感染所以选A；结石造成梗阻后除感染外，还可以导致感染的胆汁经毛细胆管进入血液循环造成全身感染选B；梗阻并感染可以引起肝细胞损害，甚至肝细胞坏死，还可以导致胆汁性肝硬化选C；由于胆总管和胰管有共同开口，一旦胆管感染可扩散至胰腺选D。