临床执业医师实践技能
患者男性，53岁。主诉：上腹部隐痛不适3个月。病史：患者于3个月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血。近半个月自觉乏力，体重较2个月前明显下降，大便色黑。当地医院查2次大便隐血试验，均为（+），Hb96g/L。吸烟15年，每天15支，其兄死于"消化道肿瘤"。查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，眼结膜苍白。心肺未见异常。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及肿大，腹部未及包块，剑突下深压痛，无腹肌紧张，移动性浊音（－），肠鸣音正常，直肠指检
题目
患者男性，53岁。主诉：上腹部隐痛不适3个月。病史：患者于3个月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血。近半个月自觉乏力，体重较2个月前明显下降，大便色黑。当地医院查2次大便隐血试验，均为（+），Hb96g/L。吸烟15年，每天15支，其兄死于"消化道肿瘤"。查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，眼结膜苍白。心肺未见异常。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及肿大，腹部未及包块，剑突下深压痛，无腹肌紧张，移动性浊音（－），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。辅助检查：上消钡透示胃窦小弯侧有直径约3cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙。腹部B超检查未见异常。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
参考答案和解析
2.鉴别诊断（5分）①胃溃疡。②胃炎。③胃息肉。
3.进一步检查（4分）①胃镜加活检病理检查。②腹部CT可了解肝脏、腹腔淋巴结情况。③胸片。
4.治疗原则（3分）①开腹探查，胃癌根治术。②辅助化疗。③营养支持治疗。
相似问题和答案
第1题：
病历摘要女性，53岁。上腹部隐痛不适2个月，黑粪1天。2个月前开始上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐缺乏，无明显恶心，无呕吐或呕血，在当地医院按"胃炎"进行治疗，自觉稍有好转。体重较发病前下降4千克，近1天发现粪便黑色，来院就诊。既往史：有20年饮酒史，其母亲死于"消化道肿瘤"。查体：一般状况尚可，锁骨上窝及其他浅表部位未触及肿大淋巴结，皮肤无黄染，结膜、甲床苍白，心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型或蠕动波，腹软，肝脾不大，未触及，剑突下区域有深压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指诊未发现异常。辅助检查：末梢血WBC 6.5×10
／L，Hb 80g/L，2次粪便隐血(+)，上消道造影显示胃呈皮革状。
第2题：
胃癌
病例摘要：患者，女性，49岁，因卜腹部隐痛不适3个月入院。
患者3个月前开始上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，无呕吐或呕血，在当地医院按“胃炎”进行治疗，自觉稍好转。近两周来感到乏力，体重较发病前下降4kg，近日发现大便色黑，来院就诊，查2次大便潜血(+)，末梢血WBC 5．1×10
／L，Hb 95．2g／L，为进一步诊治收入院。
患者有20年吸烟史，10支／天，其姐死于“消化道肿瘤”(具体不详)。
查体：一般状况尚可，锁骨上窝及其他浅表部位未触及肿大淋巴结；皮肤无黄染，结膜、甲床苍白，心肺未及明确病变。腹平坦，未见胃肠型或蠕动波，腹软，肝脾不大，未及包块，剑突下区域有深压痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未发现异常。
辅助检查：腹部B超检查未见肝脏病变，胃肠部分检查不满意。上消化道造影显示，胃窦小弯侧似有约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙。
1．诊断及诊断依据初步诊断为胃癌。诊断依据是：
(1)腹痛、乏力、食欲下降、消瘦、呈慢性渐进性过程；
(2)结膜，甲床苍白，剑突下深压痛，便潜血2次(+)，均提示上消化道病变伴有出血；贫血(Hb ↓)；
(3)上消化道造影显示胃部龛影，此病变可解释患者的临床表现。
2．鉴别诊断与本例有类似表现的疾患主要有：
(1)胃溃疡胃溃疡也有可能伴有出血，甚至贫血。
(2)慢性胃炎或胃平滑肌肉瘤等，亦应考虑到，因也可有上腹疼痛或上消化道出血的表现。
3．进一步检查根据初步诊断与鉴别诊断以及决定治疗方案，应作：
(1)胃镜检查，同时取组织标本，送病理检查，以获取可靠的诊断。
(2)CT检查，可了解肝或腹腔淋巴结有无转移和转移情况与部位，以协助制定治疗步骤。
4．治疗原则
(1)开腹探查，胃癌根治术，若不能彻底根治，也要争取切除胃部病变，缓解失血情况。
(2)术后应进行辅助化疗，以巩固疗效。
第3题：
患者男性，53岁。主诉：上腹部隐痛不适3个月。病史：患者于3个月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血。近半个月自觉乏力，体重较2个月前明显下降，大便色黑。当地医院查2次大便隐血试验，均为(+)，Hb96g/L。吸烟15年，每天15支，其兄死于"消化道肿瘤"。查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，眼结膜苍白。心肺未见异常。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及肿大，腹部未及包块，剑突下深压痛，无腹肌紧张，移动性浊音（－），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。辅助检查：上消钡透示胃窦小弯侧有直径约3cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙。腹部B超检查未见异常。
第4题：
患者男性，30岁。
主诉：腹痛5h，加重4h。
病史：患者于5h前，饮酒后感上腹部隐痛不适，4h前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐数次，3h前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛拒按腹部，烦躁不安，出冷汗。既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。
查体：T37.6℃，P110次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦躁，心肺检查未见明显异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。肠鸣音偶可闻及，直肠指检未及异常。
辅助检查：WBC11×10
/L，Hb140g/L；血淀粉酶96U（对照32U）。1.诊断及诊断依据（8分）
（1）诊断：胃十二指肠溃疡并穿孔、弥漫性腹膜炎。
（2）诊断依据
①突发上腹部剧痛，腹痛部位有转移，有消化道症状。
②查体腹肌紧张，有压痛、反跳痛等腹膜炎体征，剑突下最明显。
③有轻度体温升高、血白细胞升高、血淀粉酶升高。
④有消化性溃疡病史。
2.鉴别诊断（5分）
①胆囊炎，胆囊结石急性发作。
②急性胰腺炎。
③急性心肌梗死。
④急性阑尾炎。
3.进一步检查（4分）
①立位腹部平片。
②肝、胆、胰B超检查。
③血、尿淀粉酶测定。
④必要时行腹腔穿刺及腹腔液检查。
4.治疗原则（3分）
①禁食，胃肠减压，做好术前准备。
②穿孔修补术。
第5题：
既往体健，家族中无类似疾病患者。
查体：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。
辅助检查：大便潜血（+）， 血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.
（1）诊断及诊断依据？
（2）鉴别诊断？
（3）进一步检查？
（4）治疗原则？
诊断 结肠癌
诊断依据：排便习惯改变，便次增加；暗红色血便，便潜血（+）；右下腹肿块伴消瘦、乏力
（2）鉴别诊断：炎症性肠病；回盲部结核；阿米巴痢疾
（3）进一步检查：钡剂灌肠造影；结肠镜检；腹部B超
（4）治疗原则：病理证实后行根治性手术；辅助化疗
第6题：
查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜、口唇苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下深压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
实验室检查：上消化道造影示胃窦小弯侧可见约2.5cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙，腹部B超检查肝脾未见肝异常。
1．诊断及诊断依据：8分
(1)诊断（4分）
①胃癌。（3分）
②失血性贫血。（1分）
(2)诊断依据（4分）
①腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。（1分）
②结膜苍白，剑突下深压痛。（1分）
③上消化道造影所见。（1分）
④大便潜血(+)，血Hb90g/L。（1分）
2．鉴别诊断：6分
(1)消化性溃疡。（3分）
(2)胃炎。（3分）
3．进一步检查：4分
(1)胃镜检查，组织病理检查。（2分）
(2)放射线检查：CT、胸部X线。（2分）
4．治疗原则：4分
(1)胃癌根治术加化疗。（2分）
(2)支持疗法、对症治疗。（2分）
第7题：
病史：患者于3个月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血。近半个月自觉乏力，体重较2个月前明显下降，大便色黑。当地医院查2次大便隐血试验，均为(+)，Hb96g／L。吸烟15年，每天15支，其兄死于"消化道肿瘤"。
查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，眼结膜苍白。心肺未见异常。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及肿大，腹部未及包块，剑突下深压痛，无腹肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。
辅助检查：上消钡透示胃窦小弯侧有直径约3cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙。腹部B超检查未见异常。
1．诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断 胃癌。
(2)诊断依据
①有上腹痛、食欲下降、乏力、体重下降、黑便等症状。
②剑突下深压痛。
③大便隐血试验(+)，有贫血症状。
④上消钡透示胃窦小弯侧有龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙。
2．鉴别诊断(5分)
①胃溃疡。
②胃炎。
③胃息肉。
3．进一步检查(4分)
①胃镜加活检病理检查。
②腹部CT可了解肝脏、腹腔淋巴结情况。
③胸片。
4．治疗原则(3分)
①开腹探查，胃癌根治术。
②辅助化疗。
③营养支持治疗。
第8题：
胃癌［病例摘要］男性，52岁，上腹部隐痛不适2月，2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按"胃炎"进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血(+)，查血Hb96g/L，为进一步诊治收入院。既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于"消化道肿瘤"。查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。
第9题：
病例摘要：患者，女性，49岁，因上腹部隐痛不适3个月入院。
患者3个月前开始上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，无呕吐或呕血，在当地医院按"胃炎"进行治疗，自觉稍好转。近两周来感到乏力，体重较发病前下降4kg，近日发现大便色黑，来院就诊，查2次大便潜血(+)，末梢血WBC5．1×10
／L，Hb95．2g／L，为进一步诊治收入院。
患者有20年吸烟史，10支／天，其姐死于"消化道肿瘤"(具体不详)。查体：一般状况尚可，锁骨上窝及其他浅表部位未触及肿大淋巴结，皮肤无黄染，结膜、甲床苍白，心肺未及明确病变。腹平坦，未见胃肠型或蠕动波，腹软，肝脾不大，未及包块，剑突下区域有深压痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未发现异常。
辅助检查：腹部B超检查未见肝脏病变，胃肠部分检查不满意。上消化道造影显示，胃窦小弯侧似有约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙。
1．诊断及诊断依据初步诊断为胃癌。诊断依据是：
(1)腹痛、乏力、食欲下降、消瘦、呈慢性渐进性过程；
(2)结膜，甲床苍白，剑突下深压痛，便潜血2次(+)，均提示上消化道病变伴有出血；贫血(Hb↓)；
(3)上消化道造影显示胃部龛影，此病变可解释患者的临床表现。
2．鉴别诊断与本例有类似表现的疾患主要有：
(1)胃溃疡胃溃疡也有可能伴有出血，甚至贫血。
(2)慢性胃炎或胃平滑肌肉瘤等，亦应考虑到，因也可有上腹疼痛或上消化道出血的表现。
3．进一步检查根据初步诊断与鉴别诊断以及决定治疗方案，应作：
(1)胃镜检查，同时取组织标本，送病理检查，以获取可靠的诊断。
(2)CT检查，可了解肝或腹腔淋巴结有无转移和转移情况与部位，以协助制定治疗步骤。
4．治疗原则
(1)开腹探查，胃癌根治术，若不能彻底根治，也要争取切除胃部病变，缓解失血情况。
(2)术后应进行辅助化疗，以巩固疗效。
第10题：
病例摘要：患者，男性，52岁，因排便次数增加，大便带血3个月就诊。
患者3个月前开始出现排便次数增多，无明显诱因，3～6次／天，不成形，便中间断带有暗红色血迹。有时伴有中、下腹疼痛，但无发热，进食尚可，3个月来体重共下降近5kg，近来感到明显乏力、头晕。无明显腹胀及恶心、呕吐。
既往体健，家族中无类似疾病患者。
查体：T37．4℃，P82次／分，R18次／分，BP120／78mmHg。
一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大，心肺无明显异常。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、无肌紧张、肝脾未触及。右下腹深部似可及约3cm×4cm×6cm纵向质韧包块，可推动，边界触不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。
化验室检查：大便潜血(+)，血常规：WBC4．2×10
／L，Hb86g／L，血CEA42ng／ml(42μg／L)。1．诊断及诊断依据诊断为结肠癌伴有贫血。其诊断依据是：
(1)排便习惯改变，便次增加，显示病变与结直肠有关。
(2)大便带暗红色血迹，便潜血(+)。
(3)伴消瘦、乏力、头晕、血红蛋白↓。
(4)体检触及右下腹肿物，CEA↑。
2．鉴别诊断患者便次增加伴间歇血便，属大肠病变，应鉴别：
(1)结肠炎症性病患如溃疡性结肠炎、Crohn病、慢性痢疾等。
(2)回盲部结核可伴有全身结核中毒症状、消瘦乏力等。
(3)结肠息肉亦可腹泻、便血。
3．进一步检查为鉴别与确诊应作：
(1)钡剂灌肠造影可了解全结肠情况，有无肿瘤等。
(2)结肠镜检可发现病变，并取组织作病理检查。
(3)腹部B超或CT发现肿瘤，并了解有无肝或腹腔淋巴结的转移。
4．治疗原则
(1)病理证实为结肠癌后行根治性手术，病理结果可从结肠镜活检获取，或在开腹探杏时证实。
(2)术后应进行辅助化疗。