问答题临床情景：患者，男性，38岁 。血常规检查显示血小板减少，需行骨髓检查 。要求：请为患者行骨髓穿刺术并涂片 。

参考答案：评分标准（总分20分）（全过程中任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）一、操作前准备（2分）（一）患者取坐位，面向椅背，将前臂置于椅背上，前额伏于前臂上（1分）。（二）戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露）（1分）。二、穿刺点选择（2分）选择常用的穿刺点之一并在体表定位（右侧肩胛下角红或腋后线第7～8肋间，腋中线第6～7肋间，腋前线第5肋间的下一肋骨上缘）。三、消毒、铺巾、局麻（5分）（一）常规消毒皮肤：以穿刺点为中心消毒2～3遍（1分）。（二）戴无菌手套（1分）。（三）铺洞巾（1分）。（四）用2%利多卡因自穿刺点皮肤至胸膜壁层进行逐层浸润麻醉（2分）。四、穿刺操作（7分）（一）用血管钳夹闭与穿刺针针座连接的橡皮管（1分），以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤（1分）。（二）右手持穿刺针在局麻部位缓慢垂直进针，有突破感后让助手在橡皮管尾端接上注射器，松开血管钳，用血管钳协助固定穿刺针，考生用注射器缓慢抽取积液（2分）。（三）用注射器抽取适量胸腔积液取标本后，嘱助手用血管钳夹闭橡皮管，考生拔出穿刺针，按压穿刺点（2分）。（四）穿刺点消毒，局部用无菌纱布覆盖，胶布固定，标本送检（1分）。五、提问（2分）（一）作诊断性胸腔穿刺时，通常应抽取多少胸水（1分）？答：诊断性胸腔穿刺通常抽取50～100ml胸水。（二）气胸患者的穿刺点应选择在什么部位（1分）？答：选择患侧锁骨中线第2肋间或腋中线第4～5肋间。六、职业素质（2分）（一）操作前能以和蔼的态度告知患者胸腔穿刺的目的，取得患者的配合，告知患者操作中如果感到头晕、心慌或胸痛，请及时告诉医护人员，操作时注意无菌观念，动作要轻柔规范，体现爱护患者的意识。操作结束后告知患者相关注意事项（1分）。（二）着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质（1分）。

参考答案：1．操作前准备(1)物品准备：骨穿刺包一个。(2)操作者自身准备：戴口罩、帽子（鼻孔、头发不外露），洗手。(3)患者准备：患者取仰卧位或侧卧位。2．操作步骤(1)选择正确的穿刺点及体位：常用的一个穿刺点（髂后上棘、髂前上棘穿刺点）。根据选择的穿刺点置患者于相应体位，并在体表标记穿刺点。(2)以穿刺点为中心常规消毒皮肤2~3遍。(3)戴无菌手套，铺洞巾，用2%利多卡因自皮肤至骨膜行局部浸润麻醉。(4)穿刺①将骨髓穿刺针固定器固定在适度的长度（髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位。②以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，直至穿刺针阻力消失，且穿刺针已固定在骨内，表明穿刺成功。③拔出针芯，放置于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽取0.1~0.2ml骨髓液。④将抽取的骨髓液滴于载玻片上，迅速做骨髓液推片2张（待骨髓穿刺操作结束后补做）。⑤抽吸完毕，将针芯重新插入；左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将无菌纱布盖于皮肤针孔处，并按压穿刺点，用胶布固定。

参考答案：1．操作前准备(1)物品准备：胸腔穿刺包一个。(2)操作者自身准备：戴口罩、帽子（鼻孔、头发不外露），洗手。(3)患者准备：患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。2．操作步骤(1)选择一个常用的穿刺点，并在体表定位（常用的穿刺点有肩胛线或腋后线第7~8肋间、腋中线第6~7肋间、腋前线第5肋间。气胸时选择锁骨中线第2肋间或腋中线第4～5肋间）。(2)以穿刺点为中心消毒2~3遍。(3)戴无菌手套，铺洞巾，用2%利多卡因在穿刺点的下一肋上缘自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。(4)穿刺①检查者用血管钳夹闭与穿刺针连接的胶皮管，以左手示指与中指固定穿刺部位皮肤。②检查者右手将穿刺针在局麻部位缓慢垂直进针，有突破感后让助手在胶皮管尾端接上注射器，松开血管钳，用血管钳固定穿刺针，缓慢抽取积液。③抽取50~100ml胸腔积液后，嘱助手用血管钳夹闭胶皮管，检查者拔出穿刺针，按压穿刺点。④穿刺点消毒，局部用无菌纱布覆盖，固定胶布，标本送检。

参考答案：(1)患者体位（1分）胸骨或骼前上棘穿刺时，模拟人仰卧位；棘突穿刺时，模拟人坐位或侧卧位；髂后上棘穿刺时，模拟人侧卧位。(2)选择穿刺部位（可选择任何一个正确穿刺点）（2分）骼前上棘穿刺点位于髂前上棘后1～2cm，该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性；髂后上棘穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出的部位；胸骨穿刺点位于胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置，胸骨较薄（约1.0cm），其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外；但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺；腰椎棘突穿刺点位于腰椎棘突突出处。(3)消毒、局麻操作（7分）①洗手、戴口罩、帽子，穿洁净工作服。（1分）②常规消毒皮肤，范围以穿刺点为中心，消毒直径约15cm。（2分）③戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外其余4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至袖口上。（2分）④铺消毒洞巾、2%利多卡因局麻至骨膜。（2分）(4)穿刺操作（8分）①将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。（2分）②拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的20ml注射器，用适当力量抽吸（若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微酸痛），随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.1～0.2ml为宜。（2分）③将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速做涂片数张备送做形态学及细胞化学染色检查。（1分）④如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块塞阻或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸。（1分）⑤抽吸完毕，将针芯重新插入；局部消毒，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于皮肤针孔处，并按压1～2min，再用胶布将纱布加压固定。（1分）⑥向患者告知骨髓穿刺情况，骨髓穿刺后应注意的问题。（1分）(5)提问骨髓穿刺的禁忌证有哪些？（2分）答：对血友病患者禁忌做骨髓穿刺。

参考答案：评分标准（总分20分）（全过程中任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）一、戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露）（1分）。二、体位：患者取平卧位，穿刺侧下肢外展外旋位（1分）。三、用肝素生理盐水或枸口酸钠生理盐水冲洗注射器（1分）。四、消毒：用消毒棉球在腹股沟区股动脉处由内向外消毒2～3遍（1分）。五、戴无菌手套（或左手手指消毒：用消毒棉球消毒左手示指、中指末端指节）（1分）。六、穿刺抽血（11分）（一）穿刺点定位：左手示指、中指在腹股沟区股动脉搏动明显处（腹股沟韧带中点下方）定位（2分）。（二）右手持注射器，在两指间垂直刺入（2分），见鲜红色血液直升入注射器（2分）。（三）抽取所需用量的动脉血（1分）。（四）快速拔出注射器，确认没有气泡后立即插入软木塞或橡皮塞（2分）。（五）压迫穿刺点至少5分钟（口述），穿刺点覆盖敷料，标本送检（2分）。七、提问（2分）（一）为做血气分析，动脉穿刺抽血后，为什么要将注射器针头立即插入软木塞？（1分）答：为了避免抽取的动脉血接触空气，影响血气分析的检测结果。（二）血气分析检查除在股动脉处采血，通常还可以在哪些动脉处采血？（1分）答：还可以在桡动脉（0.5分）或肢动脉（0.5分）处采血。八、职业素质（2分）（一）操作前能以和蔼的态度告知患者动脉穿刺的目的，取得患者的配合，操作时动作要轻柔规范，体现爱护患者的意识。操作结束后告知患者相关注意事项（1分）。（二）着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质（1分）

参考答案：1．操作前准备(1)将治疗台（盘）置于床旁，向患者解释吸氧目的。(2)戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露），洗手。(3)用手电筒检查患者鼻腔，用湿棉签清洁两侧鼻孔。(4)查看氧气表，确定氧气瓶内的氧气量。(5)安装湿化瓶，连接氧气管。2．面罩吸氧操作过程(1)先打开氧气瓶开关，再打开流量表开关，检查氧气管是否通畅。(2)将氧气管连接于面罩的进气孔上。(3)置面罩于患者口鼻部，调整好位置，松紧带固定，松紧适度。(4)观察吸氧情况，视病情调节氧流量。(5)记录开始给氧时间、氧流量。3．提问①吸氧时为什么要应用湿化瓶?答：为了保持患者吸入的气体湿度，防止气道干燥引起不适及黏膜损伤。②应用面罩吸氧有哪些优缺点?答：面罩吸氧主要优点是吸氧浓度相对稳定，可按需调节，对鼻黏膜的刺激小。缺点是在一定程度上影响患者的咳痰、进食。4．职业素质①操作前能以和蔼的态度告知患者配合的方法。操作中无菌观念强，动作规范，体现爱护患者的意识。操作结束后告知患者相关注意事项。②着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质。

参考答案：1．操作前准备(1)物品准备：腰椎穿刺包一个。(2)操作者自身准备：戴口罩、帽子（鼻孔、头发不外露），洗手。(3)患者准备：患者取侧卧位，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴于腹部。2．操作步骤(1)穿刺点的选择：选择一个常用的穿刺点，并在体表定位（第3～4腰椎棘突间隙即髂后上棘与后正中线的交汇处，有时上移或下移一个腰椎间隙）。(2)以穿刺点为中心消毒皮肤2～3遍。(3)戴无菌手套，铺洞巾，用2%利多卡因自皮肤至椎间韧带做局部浸润麻醉。(4)穿刺①检查者左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针以垂直背部或针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入。②当感到穿刺阻力突然消失（即针头穿过韧带与硬脊膜），此时将针芯慢慢抽出，见脑脊液流出。③测压与放液：接测压管测量压力并记录。撤去压力管，用试管收集适量脑脊液送检。④收集脑脊液后将针芯插入，缓慢拔出穿刺针，穿刺点消毒，覆盖无菌纱布，按压穿刺点，用胶布固定。⑤操作结束后嘱患者去枕平卧4~6小时。

参考答案：1．操作前准备(1)戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露），洗手。(2)患者取平卧位或侧卧位。(3)选择常用的穿刺点之一，在体表定位（左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，脐与耻骨联合连线中点上方1cm、偏左或偏右1.5cm处，或侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处）。(4)常规消毒皮肤：以穿刺点为中心消毒2~3遍，方法正确。2．腹腔穿刺操作过程(1)戴无菌手套。(2)铺洞巾。(3)用2%利多卡因自皮肤至壁层腹膜作局部浸润麻醉。(4)穿刺针橡皮管末端夹闲置于消毒弯盘中，左手固定穿刺部位皮肤，右手持接有橡皮管的8号或9号穿刺针，经麻醉处刺入皮肤后，以45~60°角斜刺入皮下，再呈垂直角度刺入腹腔，此时针尖抵抗感消失，放开橡皮管末端的夹子，见腹水流出。(5)助手用止血钳固定针头，考生将橡皮管末端接引流袋或引流瓶，用输液夹调节放液速度。(6)放液后，拔出穿刺针，按压穿刺点。消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，胶布固定。(7)以多头腹带加压包扎腹部。3．提问腹腔大量放液时，如何操作才能避免腹水漏出或休克的发生？答：穿刺时，进针要倾斜，穿过腹壁各层时穿刺位置不同，可减少腹水漏出。放液不能过快，穿刺后应将先置好的腹带束紧，以免内脏血管扩张引起休克。4．职业素质①操作前能以和蔼的态度告知患者操作的目的，取得患者的配合。操作时注意无菌观念，动作轻柔规范，体现爱护患者的意识。操作结束后告知患者相关注意事项。②着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质。

参考答案：1．操作前准备(1)戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露），洗手。(2)局部肢体放置妥当。暴露采血部位。(3)在采血部位近心端用止血带绕扎肢体。(4)用消毒棉球对静脉穿刺区域由内向外消毒2~3遍。2．静脉穿刺操作过程(1)用左手固定好肢体及穿刺部位。(2)右手持注射器，在预定穿刺点穿刺，穿刺针向静脉近心端呈30~45°角缓慢刺入。抽出暗红色血液。(3)抽取需用量血液。(4)左手松开止血带。(5)迅速拔出穿刺针，用消毒棉球压迫穿刺点止血。(6)静脉血标本送检。3．提问①如果数次四肢浅静脉穿刺未成功，通常还有哪些静脉可以选择?答：股静脉、颈外静脉。②肘部外伤大出血，止血带结扎的适当部位是哪里？答：是上臂的上1/3处。4．职业素质①操作前以和蔼的态度告知患者静脉穿刺的目的，取得患者的配合，操作时注意无菌观念，动作轻柔规范，体现爱护患者的意识。操作结束后应告知患者相关注意事项。②着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质。

参考答案：评分标准（总分20分）（全过程中任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）一、标准正确的穿刺点及体位（2分）（一）选择常用的穿刺占（任选1个）（1分）髂后上棘穿刺点（患者取侧卧位，取髂后上棘突出的部位）髂前上棘撮刺点（患者仰卧位，髂前上棘，取骨而较宽、平处）胸骨穿刺点（胸骨中线第2肋间水平）。（二）根据选择的穿刺点嘱患者取相应体位，并在体表标记穿刺点（1分）。二、戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露）（1分）三、消毒、铺巾、局麻（4分）（一）常规消毒皮肤：以穿刺点为中心消毒2～3遍（1分）。（二）戴无菌手套（1分）。（三）铺洞巾（1分）。（四）用2%利多卡因自穿刺点皮肤至胸膜壁层进行逐层浸润麻醉（2分）。四、穿刺操作（9分）（一）将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位（1分）。（二）以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓慢钻刺骨质，直至穿刺针阻力消失，且穿刺针已固定在骨内，提示穿刺成功（2分）。（三）拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸0.1～0.2ml骨髓液（2分）。（四）将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作骨髓推片2张（待骨髓穿刺操作结束后补做）（2分）。（五）抽吸完毕，将针芯重新插入；左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将无菌纱布盖于皮肤针孔处，并按压穿刺点，用胶布固定（2分）。五、提问（2分）（一）骨髓穿刺部位有哪些（1分）？答：穿刺部位有髂前上棘、髂后上棘、腰椎棘突、胸骨（答出1项得0.5分，答出2项即可）。（二）骨髓培养时，需抽取多少骨髓标本（1分）？答：骨髓培养时，骨髓邮邮量以1～2ml为宜。六、职业素质（一）操作前能以和蔼的态度告知患者骨髓穿刺的目的，取得患者的配合，操作时注意无菌观念，动作要轻柔规范，体现爱护患者的意识。操作结束后告知患者相关注意事项（1分）。（二）着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质（1分）。