问答题水痘的诊断及鉴别诊断

1．病史、症状由于患者的敏感性不同，可无明显不适或仅感心悸、心前区不适或心脏停跳感。高血压、冠心病、心肌病、风湿性心脏病病史的询问有助了解早搏原因指导治疗，注意询问近期内有无感冒、发热、腹泻病史有助是否患急性病毒性心肌炎的判断。洋地黄类药物、抗心律失常药物及利尿剂的应用有时会诱发早搏的发生。
2．体检发现除原有基础心脏病的阳性体征外，心脏听诊时可发现在规则的心律中出现提早的心跳，其后有一较长的间歇(代偿间歇)，提早出现的第一心音增强，第二心音减弱，可伴有该次脉搏的减弱或消失。
3．辅助检查心电图对早搏有诊断意义：过早搏动的共同心电图特征为较基本心律提早的一次或多次P-QRS波群。
(1)房性过早搏动P波提早出现称为P＇波，其形态与基本心律的P波不同，P＇-R间期>0．12s。多为不完全代偿间歇，即期前收缩前后两个心动周期的距离短于正常P-P间距的2倍。QR波大多与窦性心律的相同，有时稍增宽或畸形，伴ST及T波相应改变的称为心室内差异性传导(图3-9-1)，需与室性过早搏动鉴别。房性过早搏动伴心室内差异传导时畸形QRS波群前可见提早畸形的P＇波。提早畸形P＇波之后也可无相应的QRS波，称为阻滞性房性早搏。需与窦性心律不齐或窦性静止鉴别。在前一次心搏ST段或T波上找到畸形提早P ˊ波的，可确诊为阻滞性房性早搏。

频发房性早搏(标记A)提前的畸形P＇在前一次心搏T波上，下传QRS波与窦性
不同的为室内差异性传导，第一个和第八个标记A其后无QRS波为阻滞性房性早搏。）
(2)房室交接处性过早搏动除提早出现外，其心电图特征与房室交接处性逸搏相似(图3-9-2)。早搏冲动侵入窦房结形成不完全性代偿间歇，不干扰窦房结自发除极的则形成完全性代偿间歇。

(3)室性过早搏动QRS波群提早出现，其形态异常，时限大多>0．12s，T波与QRS波主波方向相反，ST随T波移位，其前无P波。发生束支近端处的室性早搏，其QRS波群可不增宽。室性早搏后大多有完全代偿间歇。基本心律较慢时，室性早搏可插入于两次窦性心搏之间，形成插入型室性早搏。偶见室性早搏逆传至心房的逆行P ′波，常出现于室性早搏的ST段上。
房性或室性早搏有时由两个以上异位起搏点产生，心电图表现为二种或二种不同形态、配对间期不等的早搏，称为多源性早搏。连续二次或三次和以上的早搏分别称为连发和短阵心动过速。

临床常见可能的诊断：慢性增生性龈炎、青春期龈炎、妊娠期龈炎、白血病的牙龈病损、药物性牙龈增生、牙龈纤维瘤病、牙龈瘤等。
诊断及鉴别诊断要点：
1.慢性增生性龈炎是牙龈疾病中最常见的。患者无其他全身病史及服药史，有刷牙出血等牙龈炎病史，检查有口腔卫生差，大量牙石、菌斑、不良修复体、食物嵌塞、口呼吸等的存在，加牙龈的色、形、质的改变及龈沟探诊出血即可诊断。须注意与牙周炎鉴别。
2.青春期龈炎诊断主要根据患者年龄，以及牙龈肥大发炎的程度超过局部刺激物的程度，即牙龈组织的炎症和增生反应较强。在青春期虽经治疗，本病较易复发，而青春期过后，病情有自然的缓解，但若不治疗则不会彻底自愈。
3.妊娠期龈炎或龈瘤根据妇女妊娠期的临床表现即可作出明确的诊断。
4.增生性龈炎根据临床表现不难作出诊断。应注意与药物性牙龈增生、牙龈纤维瘤病及白血病性牙龈肿大相鉴别。本病的牙龈增生一般伴有炎症，主要侵犯前牙的牙龈乳头和龈缘。增生程度不太重，覆盖牙冠一般不超过1/3。一般有明显的局部刺激因素。无长期的服药史及家族史。血常规检查有助于排除白血病。
5.药物性牙龈增生根据患者的服药史，结合牙龈实质性增生的特点，可以确诊。
6.牙龈纤维瘤病本病的诊断应根据典型的临床表现及阳性家族史。但无家族史并不能完全排除本病。主要应与下列疾病相鉴别：
(1)药物性牙龈增生：鉴别依据如下：①无服药史而有家族史；②药物性牙龈增生主要累及牙龈乳头及龈缘，只有少数重症者波及附着龈；而本病同时侵犯附着龈、牙龈乳头和边缘龈；③药物性牙龈增生相对程度较轻，增生组织一般覆盖牙冠1/3左右，而本病的牙龈常覆盖牙冠的2/3以上；④苯妥英钠性牙龈增生伴发慢性炎症者较多，组织学观察其炎症细胞与纤维型增生性龈炎者相似，而本病则偶见炎症细胞。
(2)纤维型增生性龈炎：患病范围主要为前牙，侵犯牙龈乳头和龈缘，一般伴有炎症。增生的牙龈覆盖牙面一般不超过牙冠1/3，有明显的局部刺激因素。无长期服药史及家族史。
7.白血病性牙龈病损根据其典型的临床表现，及时作血常规检验，发现白细胞数目及形态的异常，便可作出初步诊断。
8.牙龈瘤根据其临床表现，诊断并不困难，手术切除后的病理检查有助于确诊牙龈瘤的类型。
牙龈瘤应与发生在牙龈的恶性肿瘤相鉴别。若牙龈瘤表面呈菜花状溃疡，易出血，发生坏死时应与牙龈癌鉴别。瘤体切除后可作组织病理学检查以确诊。