问答题患者男性，25岁，血常规检查发现红细胞、白细胞、血小板均明显低于正常值，疑患再生障碍性贫血，现需做骨髓穿刺术。

参考答案：1．操作前准备(1)物品准备：骨穿刺包一个。(2)操作者自身准备：戴口罩、帽子（鼻孔、头发不外露），洗手。(3)患者准备：患者取仰卧位或侧卧位。2．操作步骤(1)选择正确的穿刺点及体位：常用的一个穿刺点（髂后上棘、髂前上棘穿刺点）。根据选择的穿刺点置患者于相应体位，并在体表标记穿刺点。(2)以穿刺点为中心常规消毒皮肤2~3遍。(3)戴无菌手套，铺洞巾，用2%利多卡因自皮肤至骨膜行局部浸润麻醉。(4)穿刺①将骨髓穿刺针固定器固定在适度的长度（髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位。②以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，直至穿刺针阻力消失，且穿刺针已固定在骨内，表明穿刺成功。③拔出针芯，放置于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽取0.1~0.2ml骨髓液。④将抽取的骨髓液滴于载玻片上，迅速做骨髓液推片2张（待骨髓穿刺操作结束后补做）。⑤抽吸完毕，将针芯重新插入；左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将无菌纱布盖于皮肤针孔处，并按压穿刺点，用胶布固定。

参考答案：(1)患者体位（1分）胸骨或骼前上棘穿刺时，模拟人仰卧位；棘突穿刺时，模拟人坐位或侧卧位；髂后上棘穿刺时，模拟人侧卧位。(2)选择穿刺部位（可选择任何一个正确穿刺点）（2分）骼前上棘穿刺点位于髂前上棘后1～2cm，该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性；髂后上棘穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出的部位；胸骨穿刺点位于胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置，胸骨较薄（约1.0cm），其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外；但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺；腰椎棘突穿刺点位于腰椎棘突突出处。(3)消毒、局麻操作（7分）①洗手、戴口罩、帽子，穿洁净工作服。（1分）②常规消毒皮肤，范围以穿刺点为中心，消毒直径约15cm。（2分）③戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外其余4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至袖口上。（2分）④铺消毒洞巾、2%利多卡因局麻至骨膜。（2分）(4)穿刺操作（8分）①将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。（2分）②拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的20ml注射器，用适当力量抽吸（若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微酸痛），随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.1～0.2ml为宜。（2分）③将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速做涂片数张备送做形态学及细胞化学染色检查。（1分）④如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块塞阻或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸。（1分）⑤抽吸完毕，将针芯重新插入；局部消毒，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于皮肤针孔处，并按压1～2min，再用胶布将纱布加压固定。（1分）⑥向患者告知骨髓穿刺情况，骨髓穿刺后应注意的问题。（1分）(5)提问骨髓穿刺的禁忌证有哪些？（2分）答：对血友病患者禁忌做骨髓穿刺。

参考答案：(1)患者体位、姿势正确（2分）；模拟人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在考生对面一手挽住模拟人头部，另手挽双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。(2)穿刺点选择正确（1分）；以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点在皮肤上作一标记，此处，相当于第3～4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。(3)常规消毒皮肤正确（1分）；常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。(4)穿手术衣、戴无菌手套（8分）；穿手术衣：双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。（3分）戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）(5)麻醉、穿刺正确（6分）；穿刺前先测量血压。（1分）盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。（1分）穿刺正确：术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部（考生口述：成人进针深度约4～6cm，儿童约2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出，防止脑脊液流出过快造成脑疝）。（2分）考生口述并模拟操作：测压与抽放液，放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70～180毫米水柱或40～50滴/分。撤去测压管，收集脑脊液2～5ml送检。如需作培养时，应用无菌操作法留标本。（2分）(6)术后处理（2分）完成采集脑脊液后将针芯插入，一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。再次测血压，去枕平仰卧4～6小时。

参考答案：A

参考答案：1．操作前准备。(1)戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露），洗手。(2)患者取仰卧位或侧卧位。(3)选择常用的穿刺点之一，并在体表定位（任选1个）：①髂后上棘穿刺点：患者侧卧位，取髂后上棘突出的部位。②髂前上棘穿刺点：患者仰卧位，髂前上棘，取骨面较宽、平处。③胸骨穿刺点：胸骨中线第2肋间水平。(4)常规消毒皮肤：以穿刺点为中心，由内及外消毒2遍，范围正确。2．骨髓穿刺及涂片操作过程(1)戴无菌手套。(2)铺洞巾。(3)用2%利多卡因自皮肤至骨膜作局部浸润麻醉。(4)将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上(髂骨穿刺约1.5cm)，用左手的拇指和示指固定穿刺部位。(5)以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓慢钻刺骨质，直至穿刺针阻力消失，且穿刺针已固定在骨内，提示穿刺成功。(6)拔出针芯，放于无菌盘内，接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸0.1~0.2ml骨髓液。(7)将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作骨髓液推片2张。(8)抽吸完毕，将针芯重新插入，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将无菌纱布盖于皮肤针孔处，并按压穿刺点，用胶布固定。3．提问骨髓穿刺检查前是否需要同时做一个外周血涂片检查，为什么?答：需要，目的是做对照检查。4.职业素质①操作前能以和蔼的态度告知患者骨髓穿刺的目的，取得患者的配合。操作时注意无菌观念，动作轻柔规范，体现爱护患者的意识，操作结束后告知患者相关注意事项。②着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质。

参考答案：(1)患者准备（2分）①穿刺前先测量血压。（1分）②模拟人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在考生对面一手挽住模拟人头部，另手挽双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。（1分）(2)选择穿刺点（1分）以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点在皮肤上作一标记，此处相当于第3～4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。(3)常规消毒（1分）常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直径约15cm。(4)穿手术衣、戴无菌手套（6分）①穿手术衣双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。（3分）②戴无菌手套打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外其余4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）(5)穿刺方法（5分）①盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带做局部麻醉。（1分）②术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部（考生口述：成人进针深度约4～6cm，儿童约2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出，防止脑脊液流出过快造成脑疝）。（2分）③口述并模拟操作测压与抽放液，放液前先接上测压管测量压力。撤去测压管，收集脑脊液2～5ml送检。如需做培养时，应用无菌操作法留标本。（2分）(6)术后处理（1分）完成采集脑脊液后将针芯插入，一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。再次测血压，去枕平仰卧4～6h。(7)提问患者存在哪些情况时应禁忌穿刺？（2分）答：凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。

参考答案：(1)患者体位（与选择穿刺部位有关可任选一个穿刺点）正确（2分）；①髂后上棘剌穿点：模拟人俯卧位，骶椎两侧，臀部上方突出的部位。②髂前上棘穿刺点：模拟人仰卧位，髂前上棘，取骨面较宽、平处。(2)无菌操作，消毒、铺洞巾、局麻操作正确（12分）；常规皮肤消毒（直径约15cm）。（2分）戴帽子、口罩、穿手术衣（3分）戴好帽子、口罩后双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。戴无菌手套（5分）打开手套包，取出手套，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）铺洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜。（2分）(3)穿刺操作正确（考生口述并模拟操作）（6分）将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。（2分）拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸（若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微酸痛），随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.1～0.2ml为宜。（1分）将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作涂片数张备送作形态学及细胞化学染色检查。（1分）如未能抽出骨髓液，则可能是针腔或皮下组织块塞阻或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸。（1分）抽吸完毕，将针芯重新插入；局部消毒，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于皮肤针孔处，并按压1～2分钟，再用胶布将纱布加压固定。（1分）

参考答案：1．操作前准备(1)物品准备：胸腔穿刺包一个。(2)操作者自身准备：戴口罩、帽子（鼻孔、头发不外露），洗手。(3)患者准备：患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。2．操作步骤(1)选择一个常用的穿刺点，并在体表定位（常用的穿刺点有肩胛线或腋后线第7~8肋间、腋中线第6~7肋间、腋前线第5肋间。气胸时选择锁骨中线第2肋间或腋中线第4～5肋间）。(2)以穿刺点为中心消毒2~3遍。(3)戴无菌手套，铺洞巾，用2%利多卡因在穿刺点的下一肋上缘自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。(4)穿刺①检查者用血管钳夹闭与穿刺针连接的胶皮管，以左手示指与中指固定穿刺部位皮肤。②检查者右手将穿刺针在局麻部位缓慢垂直进针，有突破感后让助手在胶皮管尾端接上注射器，松开血管钳，用血管钳固定穿刺针，缓慢抽取积液。③抽取50~100ml胸腔积液后，嘱助手用血管钳夹闭胶皮管，检查者拔出穿刺针，按压穿刺点。④穿刺点消毒，局部用无菌纱布覆盖，固定胶布，标本送检。

正确答案：C

参考答案：A