问答题试述等渗性缺水的防治原则、补液方法和注意事项。

考点：
☆☆☆☆☆考点5：高渗性缺水；
高渗性缺水又称原发性缺水。缺水多于缺钠，血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。
1．病因
（1）摄入水不足，如食管癌吞咽困难，病危病人给水不足等；
（2）水分丧失过多，如高热大汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷等。
2．临床表现
（1）轻度缺水：除口渴外，无其他症状。缺水量为体重的2%～4%。
（2）中度缺水：极度口渴、乏力、尿少、尿比重高；唇干舌燥、皮肤弹性差、眼窝下陷，常出现烦躁。缺水量为体重的4%～6%。
（3）重度缺水：除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。缺水量超过体重的6%。
3．诊断
（1）依据病史及表现；
（2）尿比重增高；
（3）血清钠在150mmol/L以上；
（4）红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容轻度增高。
4．治疗
（1）尽早去除病因；
（2）补充水分，不能经口补充者，可以经静脉滴注5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液；
（3）因血液浓缩，体内总钠量仍有减少，故补水的同时应适当的补充钠盐；
（4）尿量达40ml/h后应补充钾盐；
（5）经补液后酸中毒仍未能完全纠正者，应给碳酸氢钠。


☆☆☆☆☆考点4：低渗性缺水；
低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。缺钠多于缺水，血清钠低于正常。细胞外液处于低渗状态。
1．病因
（1）胃肠道消化液持续丧失，如反复呕吐、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻；
（2）大创面慢性渗液；
（3）肾排钠过多。
2．临床表现
常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉细速，甚至神志不清、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱、昏迷等。
（1）轻度缺钠：乏力、头晕、手足麻木、口渴不明显。尿Na+减少。血清钠在130～135mmol/L。每公斤体重缺氯化钠0.5g。
（2）中度缺钠：除上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉细速、血压不稳或下降、浅静肪萎陷、站立性晕倒。尿少，尿中几乎不含钠和氯。血清钠在120～130mmol/L。每公斤体重缺氯化钠0.5～0.75g。
（3）重度缺钠：病人神志不清、肌痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。血清钠在120mmol/L以下。每公斤体重缺氯化钠0.75～1.25g。
3．诊断
（1）依据病史及表现；
（2）尿Na+和Cl-明显减少；
（3）血清钠低于135mmol/L；
（4）红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血非蛋白氮和尿素氮均有增高；
（5）尿比重常在1.010以下。
4．治疗
（1）积极处理病因；
（2）采用含盐溶液或高渗盐水静脉注射：轻度和中度缺钠时，按估计的缺钠程度补给，如体重60㎏病人，血清钠为130～135mmol/L，则每公斤体重缺氯化钠0.5g，计需氯化钠30g，先补给1/2量即15g，加日需氯化钠量4.5g，总计19.5g，可以给5%葡萄糖盐水2000ml，此外再补日需量液体2000ml。氯化钠的另1/2（即15g），在第二天补给；重度缺钠时，因常有休克（低钠性休克），应先补足血容量后给以输入高渗盐水（一般为5%氯化钠溶液）200～300ml；
（3）缺钠伴有酸中毒时，在补充血容量和钠盐后，经血气分析，酸中毒仍未完全纠正时，可给1.25%碳酸氢钠溶液100～200ml或平衡盐溶液200ml；
（4）尿量达到40ml/h后，应补充钾盐。

☆☆☆☆☆考点3：等渗性缺水；
等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人最易发生的。水和钠成比例的丧失，血清钠仍在正常的范围，细胞外液渗透压也保持正常。
1．病因
（1）消化液的急性丧失如大量呕吐和肠瘘等；
（2）体液丧失在感染区或软组织内如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻和烧伤等。
2．临床表现
少尿、畏食、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛、但不口渴。当丧失体液达体重的5%（相当于丧失细胞外液20%）时，出现血容量不足症状；当丧失体液达体重的6%～7%时，可出现严重休克，当体液的丧失主要是胃液时，可伴发代谢性碱中毒征象。
3．诊断
主要依据病史和临床表现进行诊断。实验室检查有血液浓缩表现，尿比重增高，但血Na+和Cl-浓度仍在正常范围内。
4．治疗
在积极治疗原发病的同时，应给予等渗盐水，并注意补充血容量（包括晶体和胶体）纠正休克。可根据临床表现估计补液量，也可根据细胞比容（Hct，正常值：男0.48，女0.42）来计算。
补液量（L）=Hct上升值/Hct正常值×体重（kg）×0.2
临床常用的等渗盐水（生理盐水）为0.9%的氯化钠溶液，其Na+和Cl-含量均为154 mmol/L，其中Cl-含量明显高于血浆。若大量输入这种液体，易导致高氯性酸中毒。因此，临床上主张用平衡盐溶液代替等渗盐水，其电解质含量接近于血浆，故更符合生理。目前常用的平衡盐溶液的配制方法有复方氯化钠和乳酸钠溶液（复方氯化钠和1.86%乳酸钠之比为2：1）以及等渗盐水和碳酸氢钠溶液（等渗盐水和1.25%碳酸氢钠之比为2：1）两种。同时应积极纠正酸碱平衡失调。纠正缺水后，Na+排泄增加及血容量补足后血清钾相对降低，故应在尿量达到40ml/h时，补充氯化钾。