山东住院医师急诊科

多选题男性患者，69岁。丙肝后肝硬化24年。2天前聚餐后出现意识淡漠，行为反常，扑翼样震颤阳性，病情逐渐加重。查体：巩膜黄染，不能唤醒，腱反射和肌张力亢进，血氨230μmol／L。诊断：肝性脑病。该患者目前可能出现的表现是（）。A各种反射都消失B扑翼样震颤无法引出C不能唤醒D肌张力亢进E脑电图呈特征性改变F腱反射亢进G唤醒后可正确回答问题，但很快再次入睡H定向力差I睡眠倒错J书写障碍K情绪激动

题目
多选题
男性患者，69岁。丙肝后肝硬化24年。2天前聚餐后出现意识淡漠，行为反常，扑翼样震颤阳性，病情逐渐加重。查体：巩膜黄染，不能唤醒，腱反射和肌张力亢进，血氨230μmol／L。诊断：肝性脑病。该患者目前可能出现的表现是（）。
A

各种反射都消失

B

扑翼样震颤无法引出

C

不能唤醒

D

肌张力亢进

E

脑电图呈特征性改变

F

腱反射亢进

G

唤醒后可正确回答问题，但很快再次入睡

H

定向力差

I

睡眠倒错

J

书写障碍

K

情绪激动

参考答案和解析
正确答案： F,K
解析： 暂无解析
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第1题：

男性，69岁，丙肝后肝硬化25年。2天前聚餐后出现意识淡漠，行为反常，扑翼样震颤阳性，病情逐渐加重。查体：巩膜黄染，不能唤醒，腱反射及肌张力亢进，血浆氨230μmol／L。患者目前的诊断考虑为A、低血糖昏迷

B、脑血管意外

C、肺性脑病

D、酒精中毒

E、肝性脑病

F、糖尿病高渗昏迷

目前认为哪些机制导致肝性脑病A、血浆氨干扰脑细胞三羧酸循环

B、大脑对中性氨基酸的摄取

C、酪氨酸学说

D、色氨酸学说

E、假性神经递质学说

F、球-管平衡学说

G、苯丙氨酸学说

H、长链脂肪酸学说

I、短链脂肪酸学说

该患者目前可能出现哪些表现A、各种反射消失

B、扑翼样震颤无法引出

C、不能唤醒

D、肌张力亢进

E、脑电图呈特征性改变

F、腱反射亢进

G、唤醒后可正确回答问题，但很快入睡

H、定向力差

I、睡眠倒错

J、书写障碍

K、情绪激动

该患者若血常规：Hb 65g/L，血气分析：pH 7.50，血清钾2.7mmol／L，血浆氨170μmol／L，可采取下列哪些治疗A、乳果糖灌肠治疗

B、高蛋白饮食

C、应用精氨酸和L-鸟氨酸-L-门冬氨酸

D、静脉滴注葡萄糖

E、静脉滴注甘露醇

F、纠正低钾性碱中毒

G、输血

H、胃黏膜保护剂

I、抑酸

J、给予地西泮镇静


参考答案：问题 1 答案：E


问题 2 答案：ABDE


问题 3 答案：BCDEF


问题 4 答案：ACEF

第2题：

患者男，69岁。丙肝后肝硬化24余年。2天前聚餐后出现意识淡漠，行为反常，扑翼样震颤阳性，病情逐渐加重。查体：巩膜黄染，不能唤醒，腱反射和肌张力亢进，血氨230μmol/L。

该患者目前可能出现哪些表现
A.各种反射都消失
B.扑翼样震颤无法引出
C.不能唤醒
D.肌张力亢进
E.脑电图呈特征性改变
F.腱反射亢进
G.唤醒后可正确回答问题，但很快再次入睡
H.定向力差
I.睡眠倒错
J.书写障碍
K.情绪激动

答案：B,C,D,E,F
解析：
2.肝性脑病发病机制有：（1）神经毒素学说，包括：①血氨干扰脑细胞三羧酸循环；②大脑对中性氨基酸（如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸）的摄取增加；③脑星形胶质细胞含有谷氨酰胺合成酶，可促进氨与谷氨酸合成谷氨酰胺，当脑内氨浓度增加，星形胶质细胞合成的谷氨酰胺增加，导致星形胶质细胞和神经元细胞肿胀；④氨可直接干扰神经的电活动。（2）神经递质的变化：γ-氨基丁酸/苯二氮革类神经递质、假性神经递质、色氨酸增加。
4.肝性脑病的治疗包括消除诱因、减少肠道内氮源性毒素的生成和吸收、促进体内氨的代谢、调节神经递质、人工肝、肝移植等，其中减少肠道内氮源性毒素的生成和吸收包括限制蛋白质饮食、清洁肠道（生理盐水或弱酸液清洁灌肠）、口服乳果糖或乳梨醇、口服抗生素（如新霉素、甲硝唑、利福昔明等）、口服益生菌制剂。促进体内氨的代谢的药物包括L-鸟氨酸-L-门冬氨酸（OA）、鸟氨酸-α-酮戊二酸、谷氨酸钠或谷氨酸钾、精氨酸等。同时为预防脑水肿，可静脉输注高渗葡萄糖或甘露醇。

第3题：

该患者目前可能出现哪些表现

A．腱反射亢进

B．扑翼样震颤无法引出

C．不能唤醒

D．肌张力亢进

E．脑电图呈特征性改变


正确答案：A、B、C、D、E

第4题：

男性患者，69岁。丙肝后肝硬化24年。2天前聚餐后出现意识淡漠，行为反常，扑翼样震颤阳性，病情逐渐加重。查体：巩膜黄染，不能唤醒，腱反射和肌张力亢进，血氨230μmol／L。诊断：肝性脑病。下列措施可以减少肠道氮源性毒物的产生与吸收的是（）。

  • A、限制蛋白饮食
  • B、肥皂水灌肠
  • C、乳果糖口服
  • D、口服抗生素
  • E、口服益生菌制剂
  • F、食醋灌肠

正确答案:A,C,D,E,F

第5题：

男性，69岁，丙肝后肝硬化25年。2天前聚餐后出现意识淡漠，行为反常，扑翼样震颤阳性，病情逐渐加重。查体：巩膜黄染，不能唤醒，腱反射及肌张力亢进，血浆氨230μmol／L。该患者目前可能出现哪些表现（）

  • A、各种反射消失
  • B、扑翼样震颤无法引出
  • C、不能唤醒
  • D、肌张力亢进
  • E、脑电图呈特征性改变
  • F、腱反射亢进
  • G、唤醒后可正确回答问题，但很快入睡
  • H、定向力差
  • I、睡眠倒错
  • J、书写障碍
  • K、情绪激动

正确答案:B,C,D,E,F

第6题：

患者男，69岁。丙肝后肝硬化24余年。2天前聚餐后出现意识淡漠，行为反常，扑翼样震颤阳性，病情逐渐加重。查体：巩膜黄染，不能唤醒，腱反射和肌张力亢进，血氨230μmol/L。

患者目前的诊断考虑为
A.低血糖昏迷
B.脑血管意外
C.肺性脑病
D.肝性脑病
E.酒精中毒
F.糖尿病高渗昏迷

答案：D
解析：
2.肝性脑病发病机制有：（1）神经毒素学说，包括：①血氨干扰脑细胞三羧酸循环；②大脑对中性氨基酸（如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸）的摄取增加；③脑星形胶质细胞含有谷氨酰胺合成酶，可促进氨与谷氨酸合成谷氨酰胺，当脑内氨浓度增加，星形胶质细胞合成的谷氨酰胺增加，导致星形胶质细胞和神经元细胞肿胀；④氨可直接干扰神经的电活动。（2）神经递质的变化：γ-氨基丁酸/苯二氮革类神经递质、假性神经递质、色氨酸增加。
4.肝性脑病的治疗包括消除诱因、减少肠道内氮源性毒素的生成和吸收、促进体内氨的代谢、调节神经递质、人工肝、肝移植等，其中减少肠道内氮源性毒素的生成和吸收包括限制蛋白质饮食、清洁肠道（生理盐水或弱酸液清洁灌肠）、口服乳果糖或乳梨醇、口服抗生素（如新霉素、甲硝唑、利福昔明等）、口服益生菌制剂。促进体内氨的代谢的药物包括L-鸟氨酸-L-门冬氨酸（OA）、鸟氨酸-α-酮戊二酸、谷氨酸钠或谷氨酸钾、精氨酸等。同时为预防脑水肿，可静脉输注高渗葡萄糖或甘露醇。

第7题：

女性，69岁。乙肝后肝硬化30余年。3天前聚餐后出现意识恍惚，伴行为反常，病情逐渐加重。查体：巩膜黄染，不能唤醒，腱反射消失。血氨300μmol/L。诊断为肝性脑病。

下列哪项不可能是该患者目前的表现
A.肌张力降低
B.阵发性惊厥
C.扑翼样震颤不能引出
D.换气过度
E.脑电图无明显异常

答案：E
解析：
1.根据肝性脑病的意识障碍程度、神经系统体征和脑电图改变，可将肝性脑病的临床过程分为四期。临床表现大致如下：一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等，应答尚准确，可有扑翼样震颤，脑电图多数正常；二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理解力均减退，计算力下降，多有睡眠时间倒错，甚至有幻觉、恐惧、躁狂，患者有明显的病理征，扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常；三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒，醒时尚可应答，但常有神志不清和幻觉，扑翼样震颤仍可引出，肌张力增加，腱反射亢进，锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形；四期（昏迷期）：昏迷，不能唤醒，由于患者不合作，扑翼样震颤无法引出，浅昏迷时，腱反射和肌张力仍亢进，深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低。以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠。亚临床或隐性肝性脑病患者，可以没有任何临床表现，最近已被更名为轻微肝性脑病。本病的临床表现符合肝性脑病四期。
3.肝性脑病常见的诱因有：上消化道出血、大量排钾利尿、感染、放腹水、低钾导致的代谢性碱中毒、高蛋白饮食、安眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症和外科手术等。
4.肝性脑病的治疗包括消除诱因、减少肠道内氮源性毒素的生成和吸收、促进体内氨的代谢、调节神经递质、人工肝、肝移植等，其中减少肠道内氮源性毒素的生成和吸收包括限制蛋白质饮食、清洁肠道（生理盐水或弱酸液清洁灌肠）、口服乳果糖或乳梨醇、口服抗生素（如新霉素、甲硝唑、利福昔明等）、口服益生菌制剂。促进体内氨的代谢的药物包括L-鸟氨酸-L-门冬氨酸（OA）、鸟氨酸-旷酮戊二酸、谷氨酸钠或谷氨酸钾、精氨酸等。对于昏迷的患者可静点高渗葡萄糖、20%甘露醇、25%山梨醇防治脑水肿。该患者血气分析提示碱中毒，同时伴低钾血症，故应纠正低钾血症和碱中毒。
5.除B选项外，均为镇静药，而B项，氟马西尼为苯二氮革类选择性拮抗药，可作用于脑苯二氮革受体，逆转苯二氮革类的中枢镇静作用，阻滞苯二氮革受体而并不产生苯二氮药物的作用。

第8题：

患者男，69岁。丙肝后肝硬化24余年。2天前聚餐后出现意识淡漠，行为反常，扑翼样震颤阳性，病情逐渐加重。查体：巩膜黄染，不能唤醒，腱反射和肌张力亢进，血氨230μmol／L。患者目前的诊断考虑为A、低血糖昏迷

B、脑血管意外

C、肺性脑病

D、肝性脑病

E、酒精中毒

F、糖尿病高渗昏迷

目前认为哪些机制导致肝性脑病A、血氨干扰脑细胞三羧酸循环

B、大脑对中性氨基酸的摄取增加

C、酪氨酸学说

D、色氨酸学说

E、γ–氨基丁酸／苯二氮类神经递质学说

F、假性神经递质

G、球-管平衡学说

H、苯丙氨酸学说

I、长链脂肪酸学说

J、短链脂肪酸学说

该患者目前可能出现哪些表现A、各种反射都消失

B、扑翼样震颤无法引出

C、不能唤醒

D、肌张力亢进

E、脑电图呈特征性改变

F、腱反射亢进

G、唤醒后可正确回答问题，但很快再次入睡

H、定向力差

I、睡眠倒错

J、书写障碍

K、情绪激动


参考答案：问题 1 答案：D


问题 2 答案：ABDEF


问题 3 答案：BCDEF

第9题：

男性患者，69岁。丙肝后肝硬化24年。2天前聚餐后出现意识淡漠，行为反常，扑翼样震颤阳性，病情逐渐加重。查体：巩膜黄染，不能唤醒，腱反射和肌张力亢进，血氨230μmol／L。诊断：肝性脑病。目前认为导致肝性脑病的机制是（）。

  • A、血氨干扰脑细胞三羧酸循环
  • B、大脑对中性氨基酸的摄取
  • C、酪氨酸学说
  • D、色氨酸学说
  • E、γ-氨基丁酸／苯二氮类神经递质学说
  • F、假性神经递质

正确答案:A,B,D,E,F

第10题：

患者男，69岁。丙肝后肝硬化24余年。2天前聚餐后出现意识淡漠，行为反常，扑翼样震颤阳性，病情逐渐加重。查体：巩膜黄染，不能唤醒，腱反射和肌张力亢进，血氨230μmol／L。 目前认为哪些机制导致肝性脑病（）。

  • A、血氨干扰脑细胞三羧酸循环
  • B、大脑对中性氨基酸的摄取增加
  • C、酪氨酸学说
  • D、色氨酸学说
  • E、γ–氨基丁酸／苯二氮类神经递质学说
  • F、假性神经递质

正确答案:A,B,D,E,F

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