第十五章 血液与淋巴系统

单选题该患者化验检查结果如下：Hb45g/L，RBC l.5×1012/L；网织红细胞0.1%，WBC3.0×109/L，分类：中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，PLT35×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）阳性率80%，积分200分，血清铁蛋白210μg/L，血清铁170μg/dl，总铁结合力280μg/dl，尿常规（－），尿Rous试验阴性，骨髓增生明显减低。该患者最有可能诊断为（　　）。A 慢性再生障碍性贫血B 急性粒细胞白血病C 缺铁性贫血D 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）E 过敏性

题目
单选题
该患者化验检查结果如下：Hb45g/L，RBC l.5×1012/L；网织红细胞0.1%，WBC3.0×109/L，分类：中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，PLT35×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）阳性率80%，积分200分，血清铁蛋白210μg/L，血清铁170μg/dl，总铁结合力280μg/dl，尿常规（－），尿Rous试验阴性，骨髓增生明显减低。该患者最有可能诊断为（　　）。
A

慢性再生障碍性贫血

B

急性粒细胞白血病

C

缺铁性贫血

D

阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）

E

过敏性紫癜

F

急性淋巴细胞白血病

G

以上均不正确

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第1题：

患者，女性，42岁，月经过多4年，血红蛋白55g／L，白细胞总数4×109／L，红细胞总数2.1×1012／L，血小板90×109／L，血清铁30ug／dl，总铁结合力血清铁450ug／dl，最可能的应诊断为（）

A溶血性贫血

B铁粒幼红细胞性贫血

C缺铁性贫血

D慢性感染性贫血

E再生障碍性贫血


C
略

第2题：

沈某，男，39岁，公司职员。2002年5月就诊。乏力、皮肤紫斑半年。半年前无诱因发现，间断下肢皮肤出血点，轻度碰撞即出现瘀斑，可自行吸收，服过20多剂中药不见好转。倦怠神疲嗜卧，心悸气短，周身乏力，面色晦暗，头晕耳鸣，腰酸膝软，畏寒喜暖。查体：T36℃，P100次／分，R20次／分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在皮下出血点，右侧膝盖处可见约2cmx3cm瘀斑，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。舌质紫暗，有瘀点和瘀斑，脉细或涩。辅助检查：血常规：Hb45g/L，RBC1.5×1012/L，网织红细胞0.1%，WBC3.0×109/L，分类：中性粒细胞30%，淋巴细胞65%，单核细胞5%，PLT35×109/L。血清铁蛋白210μg/L，血清铁170μg/dl，总铁结合力280μg/dl。BM：髂骨：骨髓增生程度重度减低，淋巴细胞比例75%。作出中医病证诊断及西医疾病诊断。


正确答案: 中医病证诊断：虚劳，肾虚血瘀证
西医疾病诊断：再生障碍性贫血

第3题：

男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周。半年前无诱因开始头晕、乏力，下肢皮肤间断出血点，刷牙出血，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。T36℃．P100次／分，R20次／分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，胸骨无压痛，心肺无异常，脾脏肋下可及，下肢不肿。请问下列实验室检查中哪一项暂不需要A、血常规

B、出、凝血时间

C、肝肾功能

D、心肌酶谱

E、尿常规

F、溶血性贫血筛查

G、骨髓细胞学

该患者化验检查结果如下：Hb45g/L，RBC1.5×10/L，网织红细胞0.1%，WBC3．0×10/L，分类：中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，PLT35×10/L，中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率80%，积分200分，血清铁蛋白210μg/L，血清铁170μg/dl,总铁结合力280μg/dl，尿常规(-)，尿Rous试验阴性，骨髓增生明显减低。该患者最有可能的诊断是A、急性粒细胞白血病

B、阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)

C、缺铁性贫血

D、慢性再生障碍性贫血

E、过敏性紫癜

F、急性淋巴细胞白血病

G、以上均不正确

该患者的Tc-植酸钠骨髓显像结果见图4-4，其类型属于A、荒芜型

B、抑制型

C、灶Ⅰ型

D、灶Ⅱ型

E、正常型

F、以上均不是


参考答案：问题 1 答案：D


问题 2 答案：D


问题 3 答案：B

第4题：

女性，28岁，近半年来月经增多，出现乏力、头晕，查：血红蛋白60g/L，RBC3.40×1012/L，WBC9.0×109/L，PLT189×109/L，外周血红细胞以小细胞为主，中央淡染区扩大。对该患者哪组检查结果最为可能（）

  • A、血清铁降低，总铁结合力增加，血清铁蛋白减低
  • B、血清铁降低，总铁结合力增加，血清铁蛋白增加
  • C、血清铁降低，总铁结合力降低，转铁蛋白饱和度增加
  • D、血清铁降低，总铁结合力降低，骨髓含铁血黄素减少
  • E、血清铁降低，骨髓铁幼细胞减少，总铁结合力降低

正确答案:A

第5题：

女性，42岁，月经过多4年。血红蛋白55g/L，红细胞2.1×1012/L，白细胞4×109/L，血小板90×10/L，血清铁30μg/dl，总铁结合力450μg/dl，最可能的诊断是（）

  • A、溶血性贫血
  • B、铁粒幼红细胞性贫血
  • C、缺铁性贫血
  • D、慢性感染性贫血
  • E、再生障碍性贫血

正确答案:C

第6题：

男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过20多剂中药不见好转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。查体：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。化验：Hb45g/L,RBC1.5×1012/L,网织红细胞0.1%,WBC3.0×109/L,分类：中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，plt35×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率80%，积分200分，血清铁蛋白210μg/L，血清铁170μg/dl,总铁结合力280μg/dl，尿常规(-),尿Rous试验阴性。


正确答案: 一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大
(二)诊断依据
1.病史：半年多贫血症状和出血表现
2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大
3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高1分
4.NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性
二、鉴别诊断(5分)
1.骨髓增生异常综合征(MDS)
2.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)1分
3.急性白血病
4.巨幼细胞性贫血
三、进一步检查(4分)
1.骨髓穿刺或活检
2.骨髓干细胞培养
3.糖水试验和Ham试验以除外PNH1分
4.肝肾功能以利于治疗(肝功异常不能用雄性激素)
四、治疗原则(3分)
1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子
2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；②改善微循环：654-2，一叶秋碱，硝酸士的宁(选一种)；③抑制免疫：强的松，左旋咪唑1.5分
3.中医中药:辩证施治

第7题：

病例摘要： 沈某，男，39岁，公司职员。2014年5月就诊。 乏力、皮肤紫斑半年。半年前无诱因发现，间断下肢皮肤出血点，轻度碰撞即出现瘀斑，可自行吸收，服过20多剂中药不见好转。刻下症见：倦怠神疲嗜卧，心悸气短，周身乏力，面色晦暗，头晕耳鸣，腰酸膝软，畏寒喜暖。 查体：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在皮下出血点，右侧膝盖处可见约2cm×3cm瘀斑，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。舌质紫暗，有瘀点和瘀斑，脉细或涩。 辅助检查：血常规：Hb45g/L，RBC1.5×1012/L，网织红细胞0.1%，WBC3.0×109/L。分类：中性粒细胞30%，淋巴细胞65%，单核细胞5%，PLT35×109/L。血清铁蛋白210μg/L，血清铁170μg/dl，总铁结合力280μg/dl。BM：髂骨：骨髓增生程度重度减低，淋巴细胞比例75%。 答题要求：1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断：请与阵发性睡眠性血红蛋白尿相鉴别。


正确答案: 中医辨病辨证依据：
患者以"乏力、皮肤紫斑"为主症，属于中医"虚劳"范畴。患者久病伤肾，肾气不足，脾失所养，气不摄血，血溢脉外，溢于肌肤，发为斑疹。腰为肾之府，耳为肾窍，肾虚则腰膝酸软，髓海不足，则头晕耳鸣，肾为阳气之根，肾阳不足，失于温煦，则畏寒喜暖；肾阳衰惫，阴寒内盛，则本脏之色外现而面色黧黑；阳虚不能鼓舞精神，则神疲乏力；血喜温而恶寒，寒则涩不能流，肾阳虚影响血液运行，则血液瘀滞，故皮肤紫斑。舌质紫暗，有瘀点瘀斑，脉细或涩均为肾虚血瘀证之征象，四诊合参，证属肾虚血瘀，本病病位在肾，病性为虚实夹杂，若治疗得当，预后可。
西医诊断依据：
急性再生障碍性贫血常以出血和感染发热为首起及主要表现，慢性再生障碍性贫血常以贫血为首起和主要表现。1987年第四届全国再生障碍性贫血学术会议修订的再生障碍性贫血诊断标准如下：①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。②一般无脾肿大。③骨髓检查显示至少一个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，巨核细胞应明显减少，骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多）。④能除外其他引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。⑤一般抗贫血药物治疗无效。
西医鉴别诊断：
阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）：患者出血和感染少见，网织红细胞增高，骨髓呈幼红细胞增生象。尿沉渣中含铁血黄素阳性。
诊断：
中医疾病诊断：虚劳
中医证候诊断：肾虚血瘀证
西医诊断：再生障碍性贫血
中医治法：补肾活血
方剂：金匮肾气丸合桃红四物汤
药物组成、剂量及煎服法：
熟地30g；山药15g；山萸肉15g；丹皮10g；茯苓12g；泽泻10g；肉桂6g；炮附子6g（先煎）；桃仁10g；红花10g；赤芍10g；当归10g；川芎15g；炙甘草6g
7剂，水煎服，日1剂，早晚分服
西医治疗原则与方法（药物、手术等）：
包括病因治疗、支持疗法和促进骨髓造血功能恢复的各种措施。慢性型一般以雄激素治疗为主，辅以其他综合治疗，经过长期不懈的努力，才能取得满意疗效。不少病例血红蛋白恢复正常，但血小板长期处于较低水平，临床无出血表现，可恢复轻体力工作。急性型预后差，上述治疗常无效，诊断一旦确立宜及早选用骨髓移植或抗淋巴细胞球蛋白等治疗。

第8题：

女性，28岁，近半年来月经量增多，出现乏力．头晕，查：血红蛋白60g／L，RBC3．4×1012／L，WBC9×109／L，血小板189×109／L，外周血红细胞以小细胞为主，中央浅染区扩大对该患者哪组检查结果最为可能（）

A血清铁降低，总铁结合力增加，血清铁蛋白减低

B血清铁降低，总铁结合力增加，血清铁蛋白增加

C血清铁降低，总铁结合力降低，未饱和铁结合力增加

D血清铁降低，总铁结合力降低，骨髓含铁血黄素减少

E血清铁降低，骨髓铁粒幼细胞减少，未饱和铁减少


A
略

第9题：

患者，男性，40岁，因发热就诊，查血Hb90g/L，WBC25×109/L；白细胞分类：中性中幼粒细胞10%，中性晚幼粒细胞10%，中性杆状核粒细胞30%，中性分叶核粒细胞30%，嗜碱性分叶核粒细胞2%，淋巴细胞10%，单核细胞3%，PLT95×109/L，NAP积分为0，该病例最可能诊断是（）

  • A、严重细菌感染
  • B、严重病毒感染
  • C、急性造血功能停滞
  • D、慢性粒细胞白血病
  • E、急性白血病

正确答案:D

第10题：

男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周。半年前无诱因开始头晕、乏力，下肢皮肤间断出血点，刷牙出血，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。T36℃．P100次／分，R20次／分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，胸骨无压痛，心肺无异常，脾脏肋下可及，下肢不肿。该患者化验检查结果如下：Hb45g/L，RBC1.5×1012/L，网织红细胞0.1%，WBC3．0×109/L，分类：中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，PLT35×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）阳性率80%，积分200分，血清铁蛋白210μg/L，血清铁170μg/dl，总铁结合力280μg/dl，尿常规（-），尿Rous试验阴性，骨髓增生明显减低。该患者最有可能的诊断是（）。

  • A、急性粒细胞白血病
  • B、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）
  • C、缺铁性贫血
  • D、慢性再生障碍性贫血
  • E、过敏性紫癜
  • F、急性淋巴细胞白血病

正确答案:D

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