医疗与护理文件记录
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相似问题和答案
第1题：
护理档书写不包括以下哪一项
A．体检单
B．体温单
C．医嘱执行单
D．手术护理记录单
E．护理记录单
正确答案：A
护理文件书写的质量标准：护理档包括体温单、医嘱执行单、护理记录单、手术护理记录单。不包括体检单。
护理文件书写的质量标准：护理档包括体温单、医嘱执行单、护理记录单、手术护理记录单。不包括体检单。
第2题：
护理记录的书写必须遵循哪些基本规则和要求：（）
- A、护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
- B、护理记录书写应当使用蓝黑色墨水笔，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用红色。
- C、护理记录书写应当使用中文和医学术语。
- D、通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
正确答案:A,C,D
第3题：
重症护理记录单书写要求有哪些?
正确答案：危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出人液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第4题：
关于护理文件的书写要求，下列表述错误的是（）
- A、谁执行，谁记录
- B、记录者签全名
- C、实时记录
- D、护理文书放护理部保存
正确答案:D
第5题：
手术护理记录书写要求
正确答案: 手术护理记录是指手术室巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料以及术毕离开手术室护理交班要点等的记录，应当在手术结束后及时完成。
1.记录应逐项填写，不漏项。对于需要说明的内容应简单明了。
2.与麻醉记录重叠的内容均以麻醉记录为据，如麻醉方式、脉搏、呼吸、血压、尿量、出血量、输液量、输血量等，不在此记录中重复。对于局部麻醉的病人应在备注栏内说明。
3.敷料、器械的清点应由巡回护士和器械护士在手术前开始，关闭腹腔、胸腔及深部切口前（关前）和切口皮肤缝合前（关后）3次清点。术中追加敷料、器械应及时记录在加数栏内。术前清点、术中加数及关闭前清点，写明具体数量。关后清点与关前清点对数时，用打"√"形式即可，巡回护士和器械护士签名。
4.手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡及术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头等）的标示，经查验后粘贴于手术护理记录单栏内。
5.术毕时如静脉输液仍在继续，"静脉输液"栏内应记录穿刺部位、局部有无肿胀、输液是否通畅及特殊药物等。
6.手术结束后，巡回护士及时将手术护理记录归入病人住院病历中，与病室护士交接并签名。
7.对于表格中所列的手术器械和敷料名称，各医院可根据具体情况而定。
8.无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。
第6题：
住院期间接受手术治疗的患者，必须书写手术患者_______、术前小结、_______、手术护理记录、术后首次病程记录。
答案：
解析：
签字同意书：手术记录‖
第7题：
对新入院病人的护理记录，正确的是（）
- A、每周1～2次书写护理记录
- B、每2周书写1次护理记录
- C、日夜三班书写护理记录
- D、每周2～3次书写护理记录
- E、日夜三班连续3天书写护理记录
正确答案:E
第8题：
根据护理文书书写规范及要求,护理记录必须()。
A.及时
B.动态
C.准确
D.客观
参考答案：ACD
第9题：
护理记录单书写要求
正确答案: 护理记录是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，记录内容包括眉栏、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
1.眉栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。
2.日期记录为"_______年_______月_______日"，时间具体到分钟。首次记录和跨年的第1次记录应写"_______年_______月_______日"，另起一行记录具体内容。
3.记录具体内容包括病情观察、护理措施及效果、健康教育、心理护理以及需要说明的特殊情况等。记录应及时，依日期顺序记录，体现病情的动态变化和记录的连续性、完整性。记录完毕，在记录内容的最后1行的最右边签名。
4.一般病人每周记录1～2次，入院当天、手术当天及出院前应有记录，病人病情变化随时记录。入院当天护理记录包括病人入院的原因，针对病人的主要护理问题和护理需求所拟定的护理措施及注意事项。出院前护理记录包括病人的一般情况、出院指导（如活动、休息、用药、饮食、伤口护理、管道护理）等。
5.医嘱病危或病重时，应在病情栏内分别注明："危"或"重"，以后每班第1次记录时标志。医嘱病危的病人至少每班记录1次，病情发生变化时随时记录。医嘱病重的病人至少每2天记录1次，病情发生变化时随时记录。
6.记录内容：
①体温、脉搏、呼吸、血压。
②神志记录为清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。
③瞳孔的观察包括大小和对光反射，记录以病人的解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为"mm"，记录于瞳孔标志的正下方。对光反射存在用"+"，对光反射消失用"-"，对光反射迟钝用"±"表示，记录于瞳孔标志的正上方。两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标志之间用">"或"<"表示，如"○>○"表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔。
⑦入量包括输液、输血、饮食含水量及饮水量等，如为输液应注明液体加入药物后的总量。
⑧出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量等，同时应及时观察其颜色及性质并记录于病情栏内。大便的单位为"mL"。⑨卧位可填写左侧、右侧、平卧、坐位、俯卧等。
⑩皮肤记录可用完好、破损、压疮等。后两项应在护理措施栏内记录部位、范围、深度、局部处理及效果。
7.记录应体现专科护理特点。手术病人应重点记录麻醉方式、手术名称、病人返回病室时间、生命体征、伤口情况、引流情况等。
8.出入液量总结：在入量的项目栏内注明"日间小结"或"24小时总结"。前者为7：00～19：00的出入液量，后者为7：00至次日7：00的出入液量，总出量记入出量栏中最后一空格内，在其总数下用红笔标识双横线（如"800"），同时将24小时总出入量记录于三测单的相应栏内。因故停止或更换液体时，护士应在记录入量栏内注明丢弃量，在数字前加"-"（如"-100"），并在病情观察栏内说明原因。
9.SpO2的记录用数字表示，计量符号为"%"。中心静脉压（CVP）的记录以数字表示，计量单位为"cmH2O"。血糖以数字表示，计量单位为"mmol/L"。
10.对于记录表中具体措施已实施的项目，如吸痰、口腔护理等以"√"表示。需具体描述的项目，可在"其他"栏内记录，如"吸出脓痰5mL"。
11.呼吸道护理主要是指气管插管或气管切开的护理，包括呼吸道内滴药、更换内套管等。记录时，以"滴药"、"换药"、"消毒内管"、"更换内管"等表示。
12.皮肤栏内记录可用完好、破损、压疮等，后两项应在其他栏内记录部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理的实施情况。
第10题：
护理记录书写的要求有哪些？
正确答案:护理记录应由具有护理记录书写签名资质的注册执业护士记录，应及时记录患者的病情变化和采取的护理措施。实习护士书写的护理记录必须在临床带教老师的指导下书写，并由具有执业资质的临床教师审核后签名。护理记录应及时，首次护理评估要在患者入院后本班次完成。