国际注册内部审计师考试(CIA)

医疗保险公司的理赔处理部门主管筛选了某一位雇员过去2天处理的所有交易。从这个样本，该主管可以得出（）。A、针对该雇员全年表现的总体代表性观点B、抽样差错的量化结果C、该部门处理过程正确性的结论D、对处理过程中细节的理解

题目

医疗保险公司的理赔处理部门主管筛选了某一位雇员过去2天处理的所有交易。从这个样本，该主管可以得出（）。

  • A、针对该雇员全年表现的总体代表性观点
  • B、抽样差错的量化结果
  • C、该部门处理过程正确性的结论
  • D、对处理过程中细节的理解
参考答案和解析
正确答案:D
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第1题：

某医院未经医疗主管部门批准，从外地聘请一位退休医师从事医疗活动，该院的行为属于

A．正常医疗行为

B．特殊情况特殊处理

C．开展新技术

D．非法行医

E．超范围执业


正确答案：E

第2题：

不是公司的雇员,他们依据合同的要求同时为几家保险公司工作

A．独立理赔员

B．公众理赔员

C．公司理赔员

D．理赔代理人


参考答案：A

第3题：

某企业于2014年9月投保了团体定期寿险，保费由雇主与雇员共同分摊。2015年9月保险公司对该企业进行续保核保时，需要重点审核()。

①团体成员的参加比率

②投保单位提供的资料

③保险金额的变化

④过去一年的理赔情况

A、①②③④

B、①②④

C、①②③

D、②③④


参考答案：A

第4题：

有人告诉审计师，某医疗保险公司所支持的所有保险理赔申请都包含以下内容：正确的授权、由经过有关方面批准的医生提供的关于理赔申请的说明。要对上述说法进行测试，审计师采用以下哪种审计程序最为合适？

A.从理赔（现金）支持档案中选取已支付理赔申请的样本，并追踪至有关授权的文件证据和其他辅助文件。
B.选取已归档理赔申请的样本，并追踪至有关授权的文件证据和其他辅助文件。
C.选取被拒绝的理赔申请的样本，并确定所有被拒绝的理赔申请都符合规定。
D.对所有投保人进行随机统计抽样，并审计所选投保人在当年的所有理赔申请，以确定它们是否得到恰当处理。

答案：A
解析：
A、正确。从已经支付的索赔申请中抽样，追随文件处理，检查范围恰当的，也能有效实现审计目标。B、不正确。从存档的索赔单中抽样不合适，因为有部分索赔没有得到赔款，检查的范围过大。C、不正确。从被拒绝的索赔中抽样，不能证明已赔款部分的批准和文件处理情况，不能实现审计目标。D、不正确。对所有的投保人进行抽样检查的成本高，而且容易遗漏错误处理。

第5题：

以下关于意外险理赔操作正确的是?

A.交接后处理保险理赔同事

B.引导客户自行联系保险公司报案


参考答案：B

第6题：

依据《农业保险承保理赔管理暂行办法》（保监发[2015]31号），保险公司应配合相关主管部门督促养殖户依照国家规定对病死标的进行无害化处理，但不可将无害化处理作为理赔的前提条件。（）

此题为判断题(对，错)。


正确答案：×
应将无害化处理作为理赔的前提条件，不能确认无害化处理的，不予赔偿。

第7题：

直接根据被保险人的索赔要求处理保险公司的理赔事务的人是（ ）。


参考答案：A

第8题：

保险理赔人员类型：一是保险公司的专职核赔人员; 二是保险代理人。前者接受保险公司的委托从事理赔工作，后者直接根据被保险人的索赔要求处理保险公司的理赔事务。 ()


参考答案：错
【解析】P232 前者直接根据被保险人的索赔要求处理保险公司的理赔事务，后者接受保险公司的委托从事理赔工作。

第9题：

在保险公司中专门负责处理理赔事务的人员称为（）。
A．公司理赔员
B．个人理赔员
C．公众理赔员
D．独立理赔员


答案：A
解析：
在财产与责任保险中，主要有理赔代理人、公司理赔员、独立理赔员和公众理赔员。A项公司理赔员属于公司的雇员，他们专门负责处理公司的理赔事务；C项公众理赔员代表的是被保险人，而不是保险公司，公众理赔员通常从保险公司赔付给被保险人的保险金中收取一定比例的费用作为其服务费；D项独立理赔员不是公司的雇员，他们依据合同的要求同时为几家保险公司工作。

第10题：

下列哪项控制程序，在发现保险公司处理来自医院的电子住院理赔业务中存在的舞弊最为有效？

A.应用综合测试设施，对理赔金额的准确性进行测试
B.开发监控程序，确认各类投保人的异常理赔要求或异常理赔数量，供理赔部门调查使用
C.应用一般通用审计软件，核实理赔人员和投保人员的身份信息是否一致
D.开展舞弊调查，对所有的理赔业务进行跟踪

答案：B
解析：
选项A、C对于发现舞弊起不到任何作用；选项D，对所有的业务进行调查是不现实的，不符合成本效益原则。

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