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问答题简要病史:男性,34岁,腹泻3天伴脓血 。本患者最可能诊断是急性细菌性痢疾 。病史采集要点(共15分)

题目
问答题
简要病史:男性,34岁,腹泻3天伴脓血 。本患者最可能诊断是急性细菌性痢疾 。病史采集要点(共15分)
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第1题:

简要病史:女,2岁,发热1天,抽搐发作半小时。初步诊断:本病考虑小儿高热惊厥。病史采集要点:(共15分)


参考答案:1.问诊内容(13分)(1)现病史(共10分)①发病诱因:是否受凉及饮食规律、情绪变化等。(1分)②体温多少度,是否持续发热,热型。有无寒战。(2分)③全身抽搐表现,发作时间,发作持续时间,发作过后意识状况,一共发作次数。(2分)④伴随症状,有无恶心呕吐,有无呼吸系统和消化系统等感染症状。(2分)⑤发病以来的一般情况:生长发育、喂养状况,饮食情况,大小便情况等。(1分)⑥诊疗经过:是否就诊过,相应的辅助检查所见及结果,应用过何种治疗及效果。(2分)(2)相关病史(共3分)①药物过敏史及外伤手术史。(1分)②与该病有关的其他病史:既往惊厥病史,传染病接触史,接种史,出生情况。(2分)2.问诊技巧(2分)(1)条理性差、不能抓住重点。(-0.5分)(2)没有围绕病情询问。(-0.5分)(3)问诊语言不恰当。(-0.5分)(4)暗示性问诊。(-0.5分)

第2题:

简要病史:女性,45岁,消瘦、多饮、多尿半个月。本例患者最可能是糖尿病。病史采集要点:(共15分)


参考答案:1.问诊内容(13分)(1)现病史(共10分)①发病诱因。(1分)②体重下降多少,饮食每日多少,比平时增加多少,体重与饮食的关系。(3分)③每日尿量多少,(多尿指每日尿量多于2500ml),多尿与饮水的关系如何。(2分)④伴随症状,有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状。(2分)⑤发病以来的一般情况:大便情况等。(1分)⑥诊疗经过:是否就诊过,相应的辅助检查及结果,应用过何种治疗及效果。(2分)(2)相关病史(共3分)①药物过敏史及外伤手术史。(1分)②与该病有关的其他病史及家族史。(2分)2.问诊技巧(2分)(1)条理性差、不能抓住重点。(-0.5分)(2)没有围绕病情询问。(-0.5分)(3)问诊语言不恰当。(-0.5分)(4)暗示性问诊。(-0.5分)

第3题:

简要病史:女性,14岁,面部水肿伴少尿3天。初步诊断:本病考虑急性肾小球肾炎。病史采集要点:(共15分)


参考答案:1.问诊内容(13分)(1)现病史(共10分)①发病诱因:受凉、劳累等。(1分)②颜面部水肿发生的时间(晨起时),是否伴下肢或全身水肿。(2分)③少尿的情况,包括尿量多少、有无血尿等。(2分)④伴随症状,有无发热、腰背部不适、心慌、气短等伴随表现。(2分)⑤发病以来的一般情况:体重、饮食情况、大便情况等。(1分)⑥诊疗经过:是否就诊过,相应的辅助检查及结果,应用过何种治疗及效果。(2分)(2)相关病史(共3分)1.药物过敏史及外伤手术史。(1分)2.与该病有关的其他病史:心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。(2分)2.问诊技巧(2分)(1)条理性差、不能抓住重点。(-0.5分)(2)没有围绕病情询问。(-0.5分)(3)问诊语言不恰当。(-0.5分)(4)暗示性问诊。(-0.5分)

第4题:

简要病史:女性,70岁,心前区疼痛伴呼吸困难6小时。本例患者最可能是急性心肌梗死。病史采集要点:(总分15分)


参考答案:1.问诊内容(13分)(1)现病史(10分)根据主诉及相关鉴别询问(8分)①心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间,放射部位,诱发和缓解因素。(2分)②呼吸困难程度,有无咳嗽、气喘、咳粉红色泡沫样痰。(2分)③发病诱因及有无发热和休克等伴随表现。(2分)④饮食、睡眠和二便情况。(2分)诊疗经过(2分)①是否到医院看过,做过哪些检查。(1分)②治疗情况如何。(1分)(2)其他有关病史(3分)①药物过敏史。(1分)②与该病有关的其他病史:高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸烟、饮酒情况。(2分)2.问诊技巧(2分)(1)条理性强、能抓住重点。(1分)(2)能够围绕病情询问。(1分)

第5题:

简要病史:男性,30岁,晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时。初步诊断:本病考虑一氧化碳中毒。病史采集要点:(共15分)


参考答案:1.问诊内容(13分)(1)现病史(共10分)①发病诱因:昏迷发生前病人情况,有无自杀倾向。(2分)②发现昏迷时的现场和周围情况(如室内煤火炉,药瓶,呕吐物等),有无同时发病者。(3分)③昏迷伴随表现:有无发热、呕吐,大小便失禁等。(2分)④发病以来的一般情况。(1分)⑤诊疗经过:是否就诊过,相应的辅助检查及结果,应用过何种治疗及效果。(2分)(2)相关病史(共3分)①药物过敏史。(1分)②与该病有关的其他病史:既往有无类似发作情况;有无肝病、肾病、糖尿病、高血压等病史;有无外伤史、精神异常和吸毒史。(2分)2.问诊技巧(2分)(1)条理性差、不能抓住重点。(-0.5分)(2)没有围绕病情询问。(-0.5分)(3)问诊语言不恰当。(-0.5分)(4)暗示性问诊。(-0.5分)

第6题:

简要病史:男性,20岁,恶心、厌油腻半个月,皮肤及尿色黄5天。本病最可能的诊断是病毒性肝炎引起的肝细胞性黄疸。病史采集要点:(共15分)


参考答案:1.问诊内容(共13分)(1)现病史(共10分)①发病诱因:不洁饮食史,饮酒及服药史。(2分)②皮肤的确切颜色,尿的确切颜色。有无尿频、尿急及尿痛。(2分)③恶心及厌油腻的情况,有无呕吐。(1分)④伴随症状,有无发热、腹痛,有无皮肤瘙痒、大便颜色改变等。(2分)⑤发病以来的一般情况:大小便情况等。(1分)⑥诊疗经过:是否就诊过,相应的辅助检查如化验结果,应用过何种治疗及效果。(2分)(2)相关病史(共3分)①药物过敏史及外伤手术史。(1分)②与该病有关的其他病史:肝炎患者接触史、胃肠疾病及家族史、胆道病史。(2分)2.问诊技巧(2分)(1)能围绕病情询问。(1分)(2)条理性强,能抓住重点,问诊思路清晰。(1分)

第7题:

简要病史:男性,32岁,右下腹部绞痛伴血尿4小时。初步诊断:本病考虑尿路结石。病史采集要点:(共15分)


参考答案:1.问诊内容(13分)(1)现病史(共10分)①发病诱因:是否有剧烈运动。(1分)②疼痛部位、强度(绞痛、隐痛、钝痛),是否放射;持续性还是阵发性;持续时间;加重及缓解因素。(2分)③尿的颜色、量。(2分)④伴随症状,如尿频、尿急、尿痛、排尿中断、发热、呕吐。(2分)⑤发病以来的一般情况:饮食情况,大便情况等。(1分)⑥诊疗经过:是否就诊过,相应的影像学检查和心电图检查及结果,应用过何种治疗及效果。(2分)(2)相关病史(共3分)①药物过敏史及外伤手术史。(1分)②与该病有关的其他病史:有无高尿酸等病史,平素有无排尿困难。(2分)2.问诊技巧(2分)(1)条理性差、不能抓住重点。(-0.5分)(2)没有围绕病情询问。(-0.5分)(3)问诊语言不恰当。(-0.5分)(4)暗示性问诊。(-0.5分)

第8题:

简要病史:男性,20岁,2天来发热伴鼻塞。初步诊断:急性上呼吸道感染。病史采集要点:(总分15分)


参考答案:1.问诊内容(13分)(1)现病史(10分)根据主诉及相关鉴别询问(8分)①试表,体温多少度,是否持续发热,有无寒战,以确定热型。(2分)②鼻塞的性质和鼻分泌物情况。(2分)③发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状。(2分)④饮食、睡眠、二便、体重变化情况。(2分)诊疗经过(2分)①是否到医院看过,做过哪些检查。(1分)②用过何种药物及其他治疗,效果如何。(1分)(2)相关病史(3分)①药物过敏史。(1分)②与该病有关的其他病史:既往耳鼻喉科病史。(2分)2.问诊技巧(2分)(1)条理性强、能抓住重点。(1分)(2)能够围绕病情询问。(1分)

第9题:

简要病史:男性,34岁,腹泻3天伴脓血。本患者最可能诊断是急性细菌性痢疾。病史采集要点(共15分)


参考答案:1.问诊内容(13分)(1)现病史(10分)根据主诉及相关鉴别询问(8分)①腹泻发病急、慢,诱因,排便次数,大便性状等。(2分)②有无发热、恶心呕吐、腹痛和里急后重。(2分)③有无关节炎、结节性红斑等肠外表现。(2分)④其他:如饮食、睡眠情况。(2分)诊疗经过(2分)①治疗经过及用药情况,疗效如何。(1分)②辅助检查:如大便常规及细菌学检查。(1分)(2)相关病史(3分)①药物过敏史。(1分)②肠道肿瘤病史。(1分)③流行病史。(1分)2.问诊技巧(2分)(1)条理性差、不能抓住重点。(-0.5分)(2)没有围绕病情询问。(-0.5分)(3)问诊语言不恰当。(-0.5分)(4)暗示性问诊。(-0.5分)

第10题:

简要病史:男性,7岁,腹痛、脓血样大便2天。初步诊断:急性细菌性痢疾。问诊内容:


参考答案:1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问:发病诱因,有无不洁食物饮用史;血便的颜色深浅,量,每日排便次数,便血形式,有无里急后重表现;伴随症状,有无发热、反酸、呕吐、头晕、意识障碍;腹痛的性质、部位;一般情况:发病以来食欲、尿量、睡眠等情况。(2)诊疗经过:是否到医院看过,做过哪些检查;治疗情况如何。2.相关病史(1)是否有药物过敏史;(2)与该病有关的其他病史:当地有无传染病流行史,家中有无病人或疑似病例。