问答题虚劳辨证论治

辨五脏气血阴阳亏虚的不同虚劳的证候虽多，但总不离乎五脏，而五脏之辨，又不外乎气血阴阳。故对虚劳的辨证应以气、血、阴、阳为纲，五脏虚候为目。正如《杂病源流犀烛·虚损痨瘵源流》说："五脏虽分，而五脏所藏无非精气，其所以致损者有四：日气虚、日血虚、曰阳虚、日阴虚"，"气血阴阳各有专主，认得真确'，方可施治"。一般说来，病情单纯者，病变比较局限，容易辨清其气、。血、阴、阳亏虚的属性和病及脏腑的所在。但由于气血同源、阴阳互根、五脏相关，所以各种原因所致的虚损往往互相影响，由一虚渐致两虚，由一脏而累及他脏，使病情趋于复杂和严重，辨证时应加注意。
1.气虚
(1)肺气虚：治以补益肺气。方用补肺汤。
(2)心气虚：治以益气养心。方用七福饮。
(3)脾气虚：治以健脾益气。方用加味四君子汤。
(4)肾气虚：治以益气补肾。方用大补元煎。
2.血虚
(1)心血虚：治以养血安神。方用养心汤。
(2)脾血虚：治以补脾养血。方用归脾汤。
(3)肝血虚：治以补血养肝。方用四物汤。
3．阴虚
(1)肺阴虚：治以养阴润肺。方用沙参麦冬汤。
(2)心阴虚：治以滋阴养心。方用天王补心丹。
(3)脾胃阴虚：治以养阴和胃。方用养胃汤。
(4)肝阴虚：治以滋养肝阴。方用补肝汤。
(5)肾阴虚：治以滋补肾阴。方用左归丸。
4．阳虚
(1)心阳虚：治以益气温阳。方用保元汤。
(2)脾阳虚：治以温中健脾。方用附子理中汤。
(3)肾阳虚：治以温补肾阳。方用右归丸。

中医学理论体系有诸多特征，其中最基本、最重要的特点是整体观念和辨证论治。

虚劳又称虚损，是以脏腑亏损，气血阴阳虚衰，久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称。
【病因病机】
1．病因
(1)禀赋薄弱，素质不强：因父母体弱多病，年老体衰，孕育不足，胎中失养，或生后喂养失当，水谷精气不充，均可导致先天不足，体质薄弱，易于罹患疾病，并在病后易于久虚不复，使脏腑气血阴阳亏虚日甚，而成为虚劳。
(2)烦劳过度，损伤五脏：烦劳过度，因劳致虚，日久成损。尤以劳神过度及恣情纵欲较为多见。忧郁思虑，积思不解，所欲未遂等劳伤心神，易使心失所养，脾失健运，心脾损伤，气血亏虚成劳。而早婚多育，房事不节，频犯手淫等，易使肾精亏虚，肾气不足，久则阴阳亏损。
(3)饮食不节，损伤脾胃：暴饮暴食，饥饱不调，食有偏嗜，营养不良，饮酒过度等原因，均会导致脾胃损伤，不能化生水谷精微，气血来源不充，脏腑经络失于濡养，日久形成虚劳。
(4)大病久病，失于调理：大病，邪气过盛，脏气损伤，耗伤气血阴阳，正气短时难以恢复，加之病后失于调养，每易发展成劳。久病迁延失治，日久不愈，病情传变日深，损耗人体的气血阴阳，或产后失于调理，正虚难复，均可演变为虚劳。
(5)误治失治，损耗精气：由于诊断有误，或选用治法、药物不当，以致精气损伤，既延误治疗，又使阴精或阳气受损，从而导致虚劳。
总之，幼年患虚劳者多以先天为主因，因虚而致病；成年以后患病，多属后天失养，劳伤过度，久病体虚成劳。
2．病机 虚劳虽有因虚致病，因病成劳，或因病致虚，久虚不复成劳的不同，而其病理性质，主要为气、血、阴、阳的亏虚，病损主要在五脏。由于虚损的病因不一，往往首先导致相关某脏气、血、阴、阳的亏损，但由于五脏互关，气血同源，阴阳互根，所以在病变过程中常互相影响。一脏受病，累及它脏，气虚不能生血，血虚无以生气；气虚者，日久阳也渐衰；血虚者，日久阴也不足；阳损日久，累及于阴；阴虚日久，累及于阳，以致病势日渐发展，而病情趋于复杂。
病变涉及五脏，尤以脾肾为主。因脾肾为先后天之本，五脏有相互资生和制约的整体关系，在病理情况下可以互为影响转化。
从阴阳气血的虚损与五脏病变的关系来说，虽然五脏各有阴阳气血，但在生理和病理方面，尚有各自的特殊性，因此，五脏阴阳气血的损伤，也各有不同的重点。一般来说，气虚以肺、脾为主，但病重者每可影响心、肾；血虚以心、肝为主，并与脾之化源不足有关；阴虚以肾、肝、肺为主，涉及心、胃；阳虚以脾、肾为主，重者每易影响到心。
【诊断要点】
1．多见形神衰败，身体赢瘦，大肉尽脱，食少厌食，心悸气短，自汗盗汗，面容憔悴，或五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚无力等症。若病程较长，久虚不复，症状可呈进行性加重。
2．具有引起虚劳的致病因素及较长的病史。
3．排除类似病证。应着重排除其他病证中的虚证。
【类证鉴别】
1．虚劳与肺痨 肺痨系正气不足而被痨虫侵袭所致，主要病位在肺，具有传染性，以阴虚火旺为其病理特点，以咳嗽、咯痰、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状；而虚劳则由多种原因所导致，久虚不复，病程较长，无传染性，以脏腑气、血、阴、阳亏虚为其基本病机，分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的多种症状。
2．虚劳与其他疾病的虚证 虚劳与内科其他病证中的虚证在临床表现、治疗方药方面有类似之处，两者主要区别有二：①虚劳的各种证候，均以出现一系列精气亏虚的症状为特征，而其他病证的虚证则各以其病证的主要症状为突出表现。例如：眩晕一证的气血亏虚型，虽有气血亏虚的症状，但以眩晕为最突出、最基本的表现；水肿一证的脾阳不振型，虽有脾阳亏虚的症状，但以水肿为最突出、最基本的表现。②虚劳一病程较长，程度更重，往往涉及多脏甚至整体。其他痫征中的虚证虽然也以久病属虚者为多，但亦有病程较短而呈现虚证者，且痫变脏器单一。例如泄泻一证的脾胃虚弱型，以泄泻伴有脾胃亏虚的症状为主要表现。
【辨证论治】
(一)气虚
1．肺气虚证
主症：咳嗽无力，痰液清稀，短气自汗，声音低怯，时寒时热，平素易于感冒，面白。
病机概要：肺气不足，表虚不固。
治法：补益肺气。
代表方剂：补肺汤加减。
常用药物：人参、黄芪、沙参、熟地、五味子、百合等。
2．心气虚证
主症：心悸，气短，劳则尤甚，神疲体倦，自汗。
病机概要：心气不足，心失所养。
治法：益气养心。
代表方剂：七福饮加减。
常用药物：人参、白术、炙甘草、熟地、当归、酸枣仁、远志等。
3．脾气虚证
主症：饮食减少，食后胃脘不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黄。
病机概要：脾虚失健，生化乏源。
治法：健脾益气。
代表方剂：加味四君子汤加减。
常用药物：人参、黄芪、白术、甘草、茯苓、扁豆等。
4．肾气虚证
主症：神疲乏力，腰膝酸软，小便频数而清，白带清稀，舌质淡，脉弱。
病机概要：肾气不充，腰督失养，固摄无权。
治法：益气补肾。
代表方剂：大补元煎加减。
常用药物：人参、山药、炙甘草、杜仲、山茱萸、熟地、枸杞子、当归等。
(二)血虚
1．心血虚证
主症：心悸怔忡，健忘，失眠，多梦，面色不华。
病机概要：心血亏虚，心失所养。
治法：养血宁心。
代表方剂：养心汤加减。
常用药物：人参、黄芪、茯苓、五味子、甘草、当归、川芎、柏子仁、酸枣仁、远志、肉桂、半夏等。
2．肝血虚证
主症：头晕，目眩，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急，或惊惕肉瞤，妇女月经不调甚则闭经，面色不华。
病机概要：肝血亏虚，筋脉失养。
治法：补血养肝。
代表方剂：四物汤加减。
常用药物：熟地、当归、芍药、川芎、黄芪、党参、白术等。
(三)阴虚
1．肺阴虚证
主症：干咳，咽燥，甚或失音，咯血，潮热，盗汗，面色潮红。
病机概要：肺阴亏虚，肺失清润。
治法：养阴润肺。
代表方剂：沙参麦冬汤加减。
常用药物：沙参、麦冬、玉竹、天花粉、桑叶、甘草等。
2．心阴虚证
主症：心悸，失眠，烦躁，潮热，盗汗，或口舌生疮，面色潮红。
病机概要：心阴亏耗，心失濡养。
治法：滋阴养心。
代表方剂：天王补心丹加减。
常用药物：生地、玄参、麦冬、天冬、人参、茯苓、五味子、当归、丹参、柏子仁、酸枣仁、远志等。
3．脾胃阴虚证
主症：口干唇燥，不思饮食，大便燥结，甚则干呕，呃逆，面色潮红。
病机概要：脾胃阴伤，失于濡养。
治法：养阴和胃。
代表方剂：益胃汤加减。
常用药物：沙参、麦冬、生地、玉竹、白芍、乌梅、甘草、谷芽、鸡内金、玫瑰花等。
4．肝阴虚证
主症：头痛，眩晕，耳鸣，目干畏光，视物不明，急躁易怒，或肢体麻木，筋惕肉瞤，面潮红。
病机概要：阴虚阳亢，上扰清空。
治法：滋养肝阴。
代表方剂：补肝汤加减。
常用药物：地黄、当归、芍药、川芎、木瓜、甘草、山茱萸、首乌等。
5．肾阴虚证
主症：腰酸，遗精，两足痿弱，眩晕，耳鸣，甚则耳聋，口干，咽痛，颧红，舌红，少津，脉沉细。
病机概要：肾精不足，失于濡养。
治法：滋补肾阴。
代表方剂：左归丸加减。
常用药物：熟地、龟板胶、枸杞、山药、菟丝子、牛膝、山茱萸、鹿角胶等。
(四)阳虚
1．心阳虚证
主症：心悸，自汗，神倦嗜卧，心胸憋闷疼痛，形寒肢冷，面色苍白。
病机概要：心阳不振，心气亏虚，运血无力。
治法：益气温阳。
代表方剂：保元汤加减。
常用药物：人参、黄芪、肉桂、甘草、生姜等。
2．脾阳虚证
主症：面色萎黄，食少，形寒，神倦乏力，少气懒言，大便溏薄，肠鸣腹痛，每因受寒或饮食不慎而加剧。
病机概要：中阳亏虚，温煦乏力，运化失常。
治法：温中健脾。
代表方剂：附子理中汤加减。
常用药物：党参、白术、甘草、附子、干姜等。
3．肾阳虚证
主症：腰背酸痛，遗精，阳痿，多尿或不禁，面色苍白，畏寒肢冷，下利清谷或五更泻泄，舌质淡胖，有齿痕。
病机概要：肾阳亏虚，失于温煦，固摄无权。
治法：温补肾阳。
代表方剂：右归丸加减。
常用药物：附子、肉桂、杜仲、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、熟地、山药、枸杞、当归等。
【预防与调护】
1．消除及避免引起虚劳的病因是预防虚劳的根本措施。
2．避风寒，适寒温。虚劳过程中，感受外邪，耗伤正气，通常是病情恶化的重要原因；而虚劳病人由于正气不足，卫外不固，又容易招致外邪入侵。故应注意冷暖，避风寒，适寒温，尽量减少伤风感冒。
3．调饮食，戒烟酒。人体气血全赖水谷以资生，故调理饮食对虚劳至关重要，一般以富于营养，易于消化，不伤脾胃为原则。对辛辣厚味，过分滋腻，生冷不洁之物，则应少食甚至禁食。吸烟嗜酒有损正气，应该戒除。
4．慎起居，适劳逸。生活起居要有规律，做到动静结合，劳逸适度。根据自己体力的情况，可适当参加户外散步，气功锻炼，打太极拳等活动。病情轻者，可适当安排工作和学习。适当节制房事。
5．舒情志，少烦忧。过分的情志刺激，易使气阴伤耗，是促使病情加重的重要原因之一。而保持情绪稳定，舒畅乐观，则有利于虚劳的康复。