消化内科学(医学高级)

单选题男性，45岁。肝炎病史19年，2年来腹胀、乏力、双下肢水肿。查体：肝病面容，颈部数枚蜘蛛痣，巩膜黄染，心肺听诊无异常，腹膨隆，肝大肋下3cm，质硬，无触痛。胃镜显示胃底静脉曲张，可能的诊断是（）。A 肝炎B 脂肪肝C 肝硬化D 肝囊肿E 肝脓肿

题目
单选题
男性，45岁。肝炎病史19年，2年来腹胀、乏力、双下肢水肿。查体：肝病面容，颈部数枚蜘蛛痣，巩膜黄染，心肺听诊无异常，腹膨隆，肝大肋下3cm，质硬，无触痛。胃镜显示胃底静脉曲张，可能的诊断是（）。
A

肝炎

B

脂肪肝

C

肝硬化

D

肝囊肿

E

肝脓肿

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第1题：

男性，60岁。乙肝病史15年，2年来乏力、腹胀、双下肢水肿，查体：巩膜黄染，肝掌，蜘蛛痣，肝不大，脾大，移动性浊音阳性，下列哪项不能说明肝功能减退

A、肝掌

B、蜘蛛痣

C、腹壁静脉曲张

D、黄染

E、白球蛋白比例倒置


参考答案：C

第2题：

男性，26岁，食欲缺乏、极度乏力、黄疸进行性加深、腹胀半个月，既往无肝病病史。查体：皮肤、巩膜明显黄染，皮肤有瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，腹水征阳性，肝脾未触及。ALT5601U/L，TBiL342μmol/L。本病例诊断应首先考虑

A.急性重型肝炎

B.亚急性重型肝炎

C.慢性重型肝炎

D.急性黄疸型肝炎

E.淤胆型肝炎


正确答案：B
患者以急性肝炎起病，半个月以上出现黄疸明显升高，总胆红素>171μmol/L，有出血表现，出现腹水，诊断应为亚急性重型肝炎、腹水型。知识点1：病毒性肝炎知识点2：诊断

第3题：

男性患者，65岁。腹痛、腹泻1周，发热、尿少3天而入院。30年被确诊为乙肝。近1年来自感易疲乏，体力下降，时感腹胀，消瘦。1周前因进食不洁饮料出现腹泻、腹痛，服药后腹泻好转。近3天出现发热，明显腹痛、腹胀，尿黄，尿量明显减少。有轻度性格和行为异常。入院后查体：意识尚清，但烦躁多语。慢性肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌明显，颈部及上胸部可见蜘蛛痣数枚。心肺无明显异常；腹部膨隆，脐下有压痛，轻度反跳痛，腹水征阳性。急诊化验：血常规：WBC10．8×109／L，N0．89；电解质K+3．1mmol／L，Na+134mmol／L，Cl-98mmol／L，血氨为96gmol／L。

该患者的诊断包括

A．急性腹膜炎

B．感染性腹泻

C．慢性乙型肝炎

D．肝炎肝硬化

E．肝性脑病


正确答案：ABCDE
55岁男性患者，有乙肝病史25年，明显肝掌，可见蜘蛛痣，腹胀，考虑有肝硬化的可能；患者有轻度性格和行为异常，烦躁多语，考虑肝性脑病；1周前因进食不洁饮料出现腹泻、腹痛，考虑为感染性腹泻；随后出现发热、腹痛、腹部有反跳痛，应考虑有急性腹膜炎。

第4题：

患者男性，42岁。慢性心衰病史18年．
2年来腹胀、乏力、双下肢水肿。查体：肝病面容，颈部数枚蜘蛛痣，巩膜黄染，心肺听诊无异常，腹膨隆，肝大肋下3cm，质硬，无触痛。胃镜显示胃底静脉曲张。可能的诊断是

A．肝炎
B．脂肪肝
C．肝硬化
D．肝囊肿
E．肝脓肿

答案：C
解析：
患者有慢性肝炎病史，目前表现为黄疸、肝大(淤血性肝硬化肝脏可增大)、腹水、胃底静脉曲张，考虑为肝硬化。

第5题：

男性,59岁。慢性肝炎病史20年。近3年来双下肢水肿,因上消化道出血急诊入院。查体:巩膜黄染,皮肤蜘蛛痣,腹水(＋),脾肋缘下3cm。符合该患者疾病的描述是 ( )

A、酒精性肝硬化

B、慢性肝淤血

C、胆汁性肝硬化

D、血吸虫性肝硬化

E、门脉性肝硬化


参考答案：E

第6题：

患者女性，38岁，肝炎病史15年，1年来腹胀、乏力、双下肢水肿。查体：肝病面容，巩膜轻度黄染，心肺听诊无异常，腹膨隆，肝大肋下2cm，质硬，无触痛。胃镜显示胃底静脉曲张，可能的诊断是

A．肝炎

B．脂肪肝

C．肝硬化

D．肝囊肿

E．多囊肝


正确答案：C

第7题：

男性,59岁。慢性肝炎病史20年。近3年来双下肢水肿,因上消化道出血急诊入院。查体:巩膜黄染,皮肤蜘蛛痣,腹水(＋),脾肋缘下3cm。对该患者疾病最有诊断意义的是 ( )

A、假小叶形成

B、肝细胞增生

C、小胆管增生

D、肝细胞脂肪变性

E、肝细胞水肿


参考答案：A

第8题：

男性，60岁。慢性肝炎病史20年。近3年来双下肢水肿，因上消化道出血急诊入院。查体：巩膜黄染，皮肤蜘蛛痣，腹水（+），脾肋缘下3cm。符合该患者疾病的描述是

A、病毒肝炎性肝硬化

B、急性肝淤血

C、原发性胆汁性肝硬化

D、血吸虫性肝硬化

E、门脉性肝硬化


参考答案：E

第9题：

患者男性，63岁，乙肝病史12年，1年来乏力、腹胀、双下肢水肿，查体：巩膜黄染，肝掌，蜘蛛痣，肝不大，脾大，移动性浊音阳性，不能说明肝功能减退的是

A．肝掌

B．蜘蛛痣

C．食管静脉曲张

D．黄染

E．白、球蛋白比例倒置


正确答案：C

第10题：

患者女，64岁，乏力、腹胀、厌食2年，查体：肝病面容，巩膜轻度黄染，结膜苍白，胸前有数枚蜘蛛痣，有肝掌，腹膨隆，全腹无明显压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动性浊音阳性，双下肢压陷性水肿。

为进一步确诊，该患者可行下列哪些检查
A.肝穿刺活检
B.胃镜
C.肝功能
D.肝胆脾超声
E.肾脏彩超
F.骨穿
G.肝炎病毒检查
H.贫血系列
I.肾功能
J.尿常规
K.肝脏增强CT

答案：A,B,D,G,K
解析：
1.根据患者症状及体征，可明确诊断为肝硬化，但原因不能确定，我国肝硬化病因以病毒性肝炎为主，其次为酒精、药物、自身免疫性疾病（如自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化）以及代谢性疾病等其他原因。该患者脾大，故可能同时存在脾功能亢进；患者有腹水及双下肢水肿，因此考虑存在低蛋白血症。患者虽有腹腔积液，但无发热，无腹痛，查体无腹部压痛，目前不存在腹膜炎。
2.该患者根据题干即可以诊断肝硬化。肝胆脾彩超、肝脏CT、肝穿刺活检均可以明确该病，胃镜如果提示食道胃底静脉曲张则为肝硬化失代偿期的临床表现，肝炎病毒学检查有助于明确病因。骨穿的目的是为了明确有无血液系统疾病，该患者没必要行此项检查。其他检查对肝硬化的诊断无临床意义。
4.大部分肝性脑病是由肝硬化引起的，常见的诱因有：上消化道出血、大量排钾利尿、感染、放腹水、高蛋白饮食、安眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症和外科手术等。
6.肝硬化腹水患者如果大量利尿，易出现低钾性碱中毒，诱发肝性脑病。因此，在治疗肝硬化腹水患者时，应注意排钾性利尿剂与保钾利尿剂的合理搭配，临床上用呋塞米20mg+螺内酯60mg利尿效果最好，且不易出现低钾。
7.当利尿剂给到最大剂量时腹水仍不消退可考虑为难治性腹水，最大剂量是指呋塞米160mg，螺内酯400mg。
8.难治性腹水可采用下列方法治疗：①大量排放腹水加输注白蛋白；②自身腹水浓缩回输；③经颈静脉肝内门体分流术；④肝移植。
9.腹水是肝硬化最突出的临床表现，其形成原因为钠、水过量潴留，与下列因素有关：①门脉压力升高；②低白蛋白血症；③肝淋巴液生成过多，自肝包膜和肝门淋巴管渗入腹腔；④继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加；⑤抗利尿激素分泌增多致水重吸收增加；⑥有效循环血容量不足，致肾交感神经活性增强，前列腺素、心房肽等活性降低，导致肾血流量、排钠和排尿量减少。

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