多选题需做骨髓穿刺检查的是（）A贫血、黄疸，Coomb试验阳性B长期发热、贫血C出血、血小板减少D全血细胞减少、有幼稚细胞E巨脾、进行性消瘦

参考答案：(1)患者体位（1分）胸骨或骼前上棘穿刺时，模拟人仰卧位；棘突穿刺时，模拟人坐位或侧卧位；髂后上棘穿刺时，模拟人侧卧位。(2)选择穿刺部位（可选择任何一个正确穿刺点）（2分）骼前上棘穿刺点位于髂前上棘后1～2cm，该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性；髂后上棘穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出的部位；胸骨穿刺点位于胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置，胸骨较薄（约1.0cm），其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外；但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺；腰椎棘突穿刺点位于腰椎棘突突出处。(3)消毒、局麻操作（7分）①洗手、戴口罩、帽子，穿洁净工作服。（1分）②常规消毒皮肤，范围以穿刺点为中心，消毒直径约15cm。（2分）③戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外其余4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至袖口上。（2分）④铺消毒洞巾、2%利多卡因局麻至骨膜。（2分）(4)穿刺操作（8分）①将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。（2分）②拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的20ml注射器，用适当力量抽吸（若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微酸痛），随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.1～0.2ml为宜。（2分）③将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速做涂片数张备送做形态学及细胞化学染色检查。（1分）④如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块塞阻或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸。（1分）⑤抽吸完毕，将针芯重新插入；局部消毒，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于皮肤针孔处，并按压1～2min，再用胶布将纱布加压固定。（1分）⑥向患者告知骨髓穿刺情况，骨髓穿刺后应注意的问题。（1分）(5)提问骨髓穿刺的禁忌证有哪些？（2分）答：对血友病患者禁忌做骨髓穿刺。

参考答案：1．操作前准备。(1)戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露），洗手。(2)患者取仰卧位或侧卧位。(3)选择常用的穿刺点之一，并在体表定位（任选1个）：①髂后上棘穿刺点：患者侧卧位，取髂后上棘突出的部位。②髂前上棘穿刺点：患者仰卧位，髂前上棘，取骨面较宽、平处。③胸骨穿刺点：胸骨中线第2肋间水平。(4)常规消毒皮肤：以穿刺点为中心，由内及外消毒2遍，范围正确。2．骨髓穿刺及涂片操作过程(1)戴无菌手套。(2)铺洞巾。(3)用2%利多卡因自皮肤至骨膜作局部浸润麻醉。(4)将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上(髂骨穿刺约1.5cm)，用左手的拇指和示指固定穿刺部位。(5)以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓慢钻刺骨质，直至穿刺针阻力消失，且穿刺针已固定在骨内，提示穿刺成功。(6)拔出针芯，放于无菌盘内，接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸0.1~0.2ml骨髓液。(7)将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作骨髓液推片2张。(8)抽吸完毕，将针芯重新插入，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将无菌纱布盖于皮肤针孔处，并按压穿刺点，用胶布固定。3．提问骨髓穿刺检查前是否需要同时做一个外周血涂片检查，为什么?答：需要，目的是做对照检查。4.职业素质①操作前能以和蔼的态度告知患者骨髓穿刺的目的，取得患者的配合。操作时注意无菌观念，动作轻柔规范，体现爱护患者的意识，操作结束后告知患者相关注意事项。②着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质。

参考答案：1．操作前准备(1)物品准备：骨穿刺包一个。(2)操作者自身准备：戴口罩、帽子（鼻孔、头发不外露），洗手。(3)患者准备：患者取仰卧位或侧卧位。2．操作步骤(1)选择正确的穿刺点及体位：常用的一个穿刺点（髂后上棘、髂前上棘穿刺点）。根据选择的穿刺点置患者于相应体位，并在体表标记穿刺点。(2)以穿刺点为中心常规消毒皮肤2~3遍。(3)戴无菌手套，铺洞巾，用2%利多卡因自皮肤至骨膜行局部浸润麻醉。(4)穿刺①将骨髓穿刺针固定器固定在适度的长度（髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位。②以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，直至穿刺针阻力消失，且穿刺针已固定在骨内，表明穿刺成功。③拔出针芯，放置于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽取0.1~0.2ml骨髓液。④将抽取的骨髓液滴于载玻片上，迅速做骨髓液推片2张（待骨髓穿刺操作结束后补做）。⑤抽吸完毕，将针芯重新插入；左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将无菌纱布盖于皮肤针孔处，并按压穿刺点，用胶布固定。

正确答案：A

正确答案：D
略

参考答案：评分标准（总分20分）（全过程中任何步骤违反无菌操作原则，一处扣2分）一、标准正确的穿刺点及体位（2分）（一）选择常用的穿刺占（任选1个）（1分）髂后上棘穿刺点（患者取侧卧位，取髂后上棘突出的部位）髂前上棘撮刺点（患者仰卧位，髂前上棘，取骨而较宽、平处）胸骨穿刺点（胸骨中线第2肋间水平）。（二）根据选择的穿刺点嘱患者取相应体位，并在体表标记穿刺点（1分）。二、戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露）（1分）三、消毒、铺巾、局麻（4分）（一）常规消毒皮肤：以穿刺点为中心消毒2～3遍（1分）。（二）戴无菌手套（1分）。（三）铺洞巾（1分）。（四）用2%利多卡因自穿刺点皮肤至胸膜壁层进行逐层浸润麻醉（2分）。四、穿刺操作（9分）（一）将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位（1分）。（二）以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓慢钻刺骨质，直至穿刺针阻力消失，且穿刺针已固定在骨内，提示穿刺成功（2分）。（三）拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸0.1～0.2ml骨髓液（2分）。（四）将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作骨髓推片2张（待骨髓穿刺操作结束后补做）（2分）。（五）抽吸完毕，将针芯重新插入；左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将无菌纱布盖于皮肤针孔处，并按压穿刺点，用胶布固定（2分）。五、提问（2分）（一）骨髓穿刺部位有哪些（1分）？答：穿刺部位有髂前上棘、髂后上棘、腰椎棘突、胸骨（答出1项得0.5分，答出2项即可）。（二）骨髓培养时，需抽取多少骨髓标本（1分）？答：骨髓培养时，骨髓邮邮量以1～2ml为宜。六、职业素质（一）操作前能以和蔼的态度告知患者骨髓穿刺的目的，取得患者的配合，操作时注意无菌观念，动作要轻柔规范，体现爱护患者的意识。操作结束后告知患者相关注意事项（1分）。（二）着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质（1分）。

正确答案：A

参考答案：首先向病人说明穿刺是为了明确诊断：简单介绍腹腔穿刺术的操作过程，这是一种比较安全的检查方法，以解除患者的紧张情绪：腹腔穿刺前嘱患者排尿。

参考答案：B

正确答案：C