中医临床基础知识
问答题如何询问现病史？
题目
问答题
如何询问现病史？
参考答案和解析
正确答案：
（1）起病情况与患病的时间：每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病的情况对诊断疾病具有重要的意义。有的疾病起病急骤，如脑栓塞、心绞痛、动脉瘤破裂和急性胃肠穿孔等；有的疾病则起病缓慢，如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病等。疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生于睡眠时；脑出血常发生于激动或紧张状态时。患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。如先后出现几个症状则需追溯到首发症状的时间，并按时间顺序询问整个病史后分别记录。
（2）主要症状的特点：应包括主要症状发生的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重的因素等。这是疾病诊断与鉴别诊断的主要依据，应详细询问。
（3）病因与诱因：尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等），有助于明确诊断与拟定治疗措施。
（4）病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。如肺结核患者，突然感到剧烈的胸痛和严重的呼吸困难，应考虑自发性气胸的可能。如有心绞痛史的患者本次发作疼痛加重而且持续时间较长时，则应考虑到急性心肌梗死的可能。
（5）伴随症状：在主要症状的基础上又出现一系列的其他症状称伴随症状。这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。反之，按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记述于现病史中以备进一步观察，或作为诊断和鉴别诊断的重要参考资料，这种阴性表现有时称为阴性症状。
（6）诊治经过：询问患者已接受过的诊断及治疗措施，但只需记录对诊断有价值的检查及结果，对治疗有参考价值的主要措施，包括药物、剂量及疗效等。
（7）病程中的一般情况：在现病史的最后应记述患者患病后的精神、体力状态，食欲及食量的改变，睡眠与大小便的情况等。这部分内容对全面评估患者病情的轻重和预后以及采取什么辅助治疗措施十分有用，有时对鉴别诊断也能够提供重要的参考资料。
（2）主要症状的特点：应包括主要症状发生的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重的因素等。这是疾病诊断与鉴别诊断的主要依据，应详细询问。
（3）病因与诱因：尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等），有助于明确诊断与拟定治疗措施。
（4）病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。如肺结核患者，突然感到剧烈的胸痛和严重的呼吸困难，应考虑自发性气胸的可能。如有心绞痛史的患者本次发作疼痛加重而且持续时间较长时，则应考虑到急性心肌梗死的可能。
（5）伴随症状：在主要症状的基础上又出现一系列的其他症状称伴随症状。这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。反之，按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记述于现病史中以备进一步观察，或作为诊断和鉴别诊断的重要参考资料，这种阴性表现有时称为阴性症状。
（6）诊治经过：询问患者已接受过的诊断及治疗措施，但只需记录对诊断有价值的检查及结果，对治疗有参考价值的主要措施，包括药物、剂量及疗效等。
（7）病程中的一般情况：在现病史的最后应记述患者患病后的精神、体力状态，食欲及食量的改变，睡眠与大小便的情况等。这部分内容对全面评估患者病情的轻重和预后以及采取什么辅助治疗措施十分有用，有时对鉴别诊断也能够提供重要的参考资料。
解析：
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相似问题和答案
第1题：
简要病史：男性，65岁，头晕，心悸10年，加重2月。
要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。
正确答案：
标准答案:评分要点：一、问诊内容:(一)现病史：1.根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因;(2)了解头晕、心悸等主要症状的发生、发展、程度及演变情况;与体位变化有无关系?(3)是否有头痛、恶心、呕吐、胸闷、气短、乏力、耳鸣耳聋、腰痠腿软、下肢浮肿等伴随症状?(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。2.诊疗经过：(1)是否到医院诊治?是否做过心电图等检查?(2)用过何种药物治疗?效果如何?(二)相关病史：1.与该病有关的其他病史：高血压病史、颈椎病、心脏病史，有无血液系统疾病、甲亢等?有无家族史?2.药物过敏史。二、问诊技巧：(一)条理性好，能抓住重点;(二)围绕病情询问;(三)问诊语言恰当。
标准答案:评分要点：一、问诊内容:(一)现病史：1.根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因;(2)了解头晕、心悸等主要症状的发生、发展、程度及演变情况;与体位变化有无关系?(3)是否有头痛、恶心、呕吐、胸闷、气短、乏力、耳鸣耳聋、腰痠腿软、下肢浮肿等伴随症状?(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。2.诊疗经过：(1)是否到医院诊治?是否做过心电图等检查?(2)用过何种药物治疗?效果如何?(二)相关病史：1.与该病有关的其他病史：高血压病史、颈椎病、心脏病史，有无血液系统疾病、甲亢等?有无家族史?2.药物过敏史。二、问诊技巧：(一)条理性好，能抓住重点;(二)围绕病情询问;(三)问诊语言恰当。
第2题：
简要病史：男性，47岁，心悸胸闷阵作2年，加重1天。
要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。
正确答案：
标准答案:评分要点：一、问诊内容:(一)现病史：1.根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因;(2)了解心悸、胸闷等主要症状的发生、发展、程度及演变情况;(3)是否有气急、夜间阵发性呼吸困难、乏力、恶心、头晕等相关症状;(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。2.诊疗经过：(1)是否到医院诊治，做过心电图等检查?(2)用过何种药物治疗?效果如何?(二)相关病史：1.与该病有关的其他病史：既往有无类似病史、有无家族史、有无甲亢史、经带胎产史等;2.药物过敏史。二、问诊技巧：(一)条理性好，能抓住重点;(二)围绕病情询问;(三)问诊语言恰当。
标准答案:评分要点：一、问诊内容:(一)现病史：1.根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因;(2)了解心悸、胸闷等主要症状的发生、发展、程度及演变情况;(3)是否有气急、夜间阵发性呼吸困难、乏力、恶心、头晕等相关症状;(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。2.诊疗经过：(1)是否到医院诊治，做过心电图等检查?(2)用过何种药物治疗?效果如何?(二)相关病史：1.与该病有关的其他病史：既往有无类似病史、有无家族史、有无甲亢史、经带胎产史等;2.药物过敏史。二、问诊技巧：(一)条理性好，能抓住重点;(二)围绕病情询问;(三)问诊语言恰当。
第3题：
简要病史：女性，23岁，经血淋漓不尽10天。
要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。
正确答案：
标准答案:评分要点：一、问诊内容:(一)现病史：1.根据主诉及相关鉴别询问：(1)有无发病诱因(情志因素、劳累)?(2)月经来潮及持续时间，经量、经色、是否夹有血块?月经初潮年龄，是否规律?经期、经量、经色是否正常?(3)有无小腹疼痛及其性质?有无手足心热，口燥咽干?有无腰膝痠软、畏寒肢冷?有无头晕目眩，神疲乏力?(4)饮食、二便、睡眠情况。2.诊疗经过：(1)是否到医院诊治?作过哪些检查?结果如何?(2)治疗情况如何?(二)相关病史：1.药物、食物过敏史;2.既往有无类似发作，有无其他内分泌功能紊乱等表现。二、问诊技巧：(一)条理性好、能抓住重点;(二)围绕病情询问;(三)问诊语言恰当。
标准答案:评分要点：一、问诊内容:(一)现病史：1.根据主诉及相关鉴别询问：(1)有无发病诱因(情志因素、劳累)?(2)月经来潮及持续时间，经量、经色、是否夹有血块?月经初潮年龄，是否规律?经期、经量、经色是否正常?(3)有无小腹疼痛及其性质?有无手足心热，口燥咽干?有无腰膝痠软、畏寒肢冷?有无头晕目眩，神疲乏力?(4)饮食、二便、睡眠情况。2.诊疗经过：(1)是否到医院诊治?作过哪些检查?结果如何?(2)治疗情况如何?(二)相关病史：1.药物、食物过敏史;2.既往有无类似发作，有无其他内分泌功能紊乱等表现。二、问诊技巧：(一)条理性好、能抓住重点;(二)围绕病情询问;(三)问诊语言恰当。
第4题：
简要病史：女性,50岁,腹胀伴轻度黄疸半年，大量呕血1天。你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 ？
答案：
解析：
诊断：疾病：肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血
问诊内容
（1）现病史
根据主诉及相关鉴别询问
① 呕血的性质、量、次数
② 是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等
③ 肝炎、肝硬化病史及饮酒史，血吸虫病史
④发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤瘙痒、体重改变
⑤此次发病之诱因
（2）诊疗经过
①原有疾患(肝病)诊疗情况
② 此次发病后处理经过
③ 是否做过上消化道造影
相关病史
(1)胃部疾病史
(2)胆道疾病史
(3)药物过敏史
问诊内容
（1）现病史
根据主诉及相关鉴别询问
① 呕血的性质、量、次数
② 是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等
③ 肝炎、肝硬化病史及饮酒史，血吸虫病史
④发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤瘙痒、体重改变
⑤此次发病之诱因
（2）诊疗经过
①原有疾患(肝病)诊疗情况
② 此次发病后处理经过
③ 是否做过上消化道造影
相关病史
(1)胃部疾病史
(2)胆道疾病史
(3)药物过敏史
第5题：
简要病史：男性，30岁，大便带鲜血3天。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。
正确答案：初步诊断：内痔出血。
(一)问诊内容
1．现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
①便血情况(量、次数、性质)
②诱发因素及有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状
③有无大便习惯改变
④食欲、小便、睡眠和体重变化情况
(2)诊疗经过
①内科诊疗情况
②肛肠治疗效果
2．相关病史
(1)有无肛肠病史
(2)有无药物过敏史
(二)问诊技巧
(1)条理性强、能抓住重点
(2)能够围绕病情询问
初步诊断：内痔出血。 (一)问诊内容 1．现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问 ①便血情况(量、次数、性质) ②诱发因素及有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状 ③有无大便习惯改变 ④食欲、小便、睡眠和体重变化情况 (2)诊疗经过 ①内科诊疗情况 ②肛肠治疗效果 2．相关病史 (1)有无肛肠病史 (2)有无药物过敏史 (二)问诊技巧 (1)条理性强、能抓住重点 (2)能够围绕病情询问
初步诊断：内痔出血。 (一)问诊内容 1．现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问 ①便血情况(量、次数、性质) ②诱发因素及有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状 ③有无大便习惯改变 ④食欲、小便、睡眠和体重变化情况 (2)诊疗经过 ①内科诊疗情况 ②肛肠治疗效果 2．相关病史 (1)有无肛肠病史 (2)有无药物过敏史 (二)问诊技巧 (1)条理性强、能抓住重点 (2)能够围绕病情询问
第6题：
简要病史：男性，34岁，腹痛腹泻5天。
要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。
正确答案：
标准答案:评分要点：一、问诊内容:(一)现病史：1.根据主诉及相关鉴别询问：(1)有无发病诱因(饮食不节、不洁，腹部受凉，情志不舒等)?起病缓急?(2)大便次数、量、性状(水样便、粘液便、脓血便、夹杂不消化食物)、颜色(黄褐、红白相间等)、气味(腥臭、臭如败卵等)，有无肠鸣、泻下急迫、泻而不爽、肛门灼热、里急后重，是否与情志有关?(3)腹痛的部位、时间、性质、程度，喜温或喜凉，喜按或喜拒，有无泻后痛减?(4)有无发热恶寒?有无恶心呕吐?有无烦热口渴?有无脘腹痞满?有无肢倦乏力?有无形寒肢冷?腰膝痠软?2.诊疗经过：(1)是否到医院诊治?作过哪些检查?结果如何?(2)治疗情况如何?(二)相关病史：1.药物过敏史;2.有无类似情况发生，有无胃肠等消化系统疾病。二、问诊技巧：(一)条理性好、能抓住重点;(二)围绕病情询问;(三)问诊语言恰当。
标准答案:评分要点：一、问诊内容:(一)现病史：1.根据主诉及相关鉴别询问：(1)有无发病诱因(饮食不节、不洁，腹部受凉，情志不舒等)?起病缓急?(2)大便次数、量、性状(水样便、粘液便、脓血便、夹杂不消化食物)、颜色(黄褐、红白相间等)、气味(腥臭、臭如败卵等)，有无肠鸣、泻下急迫、泻而不爽、肛门灼热、里急后重，是否与情志有关?(3)腹痛的部位、时间、性质、程度，喜温或喜凉，喜按或喜拒，有无泻后痛减?(4)有无发热恶寒?有无恶心呕吐?有无烦热口渴?有无脘腹痞满?有无肢倦乏力?有无形寒肢冷?腰膝痠软?2.诊疗经过：(1)是否到医院诊治?作过哪些检查?结果如何?(2)治疗情况如何?(二)相关病史：1.药物过敏史;2.有无类似情况发生，有无胃肠等消化系统疾病。二、问诊技巧：(一)条理性好、能抓住重点;(二)围绕病情询问;(三)问诊语言恰当。
第7题：
简要病史：男性，15岁，颜面水肿2天。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。
正确答案：初步诊断：可能为急性肾小球肾炎。
(一)问诊内容
1．现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
①颜面部水肿发生的时间(晨起时)是否下肢或全身水肿
②尿的变化包括少尿、血尿等
③发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随表现
④饮食、睡眠、二便、体重变化情况
(2)诊疗经过
①是否到过医院就诊作过哪些检查
②治疗情况如何
2．相关病史
①有无药物过敏史
②与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况
(二)问诊技巧
(1)条理性强、能抓住重点
(2)能够围绕病情询问
初步诊断：可能为急性肾小球肾炎。 (一)问诊内容 1．现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问 ①颜面部水肿发生的时间(晨起时)，是否下肢或全身水肿 ②尿的变化，包括少尿、血尿等 ③发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随表现 ④饮食、睡眠、二便、体重变化情况 (2)诊疗经过 ①是否到过医院就诊，作过哪些检查 ②治疗情况如何 2．相关病史 ①有无药物过敏史 ②与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况 (二)问诊技巧 (1)条理性强、能抓住重点 (2)能够围绕病情询问
初步诊断：可能为急性肾小球肾炎。 (一)问诊内容 1．现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问 ①颜面部水肿发生的时间(晨起时)，是否下肢或全身水肿 ②尿的变化，包括少尿、血尿等 ③发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随表现 ④饮食、睡眠、二便、体重变化情况 (2)诊疗经过 ①是否到过医院就诊，作过哪些检查 ②治疗情况如何 2．相关病史 ①有无药物过敏史 ②与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况 (二)问诊技巧 (1)条理性强、能抓住重点 (2)能够围绕病情询问
第8题：
简要病史：女性，30岁，发热伴鼻塞、流涕3天。
要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。
正确答案：
标准答案:评分要点：一、问诊内容:(一)现病史：1.主诉询问：4分(1)体温最高和最低的温度?是否持续发热?有无恶寒?及与发热关系?(2)流清涕还是浊涕?2.与疾病鉴别诊断有关临床表现：(1)发病诱因：有无感寒?受风?(2)伴随症状：有无打喷嚏、汗出、咳嗽、咽痛、头痛。3.诊疗经过：(1)是否到医院就诊?作过哪些检查?结果如何?(2)用过何种药物及其他治疗?效果如何?4.结合十问，重点了解当前与中医辨证有关的症状。有无肢体痠痛?有无口渴?以及饮食、睡眠、二便情况。(二)相关病史：1.有无慢性鼻炎、鼻窦炎?2.其他如药物过敏史、个人史等。二、问诊技巧：(一)条理性好、能抓住重点;(二)围绕主诉询问;(三)问诊语言恰当。
标准答案:评分要点：一、问诊内容:(一)现病史：1.主诉询问：4分(1)体温最高和最低的温度?是否持续发热?有无恶寒?及与发热关系?(2)流清涕还是浊涕?2.与疾病鉴别诊断有关临床表现：(1)发病诱因：有无感寒?受风?(2)伴随症状：有无打喷嚏、汗出、咳嗽、咽痛、头痛。3.诊疗经过：(1)是否到医院就诊?作过哪些检查?结果如何?(2)用过何种药物及其他治疗?效果如何?4.结合十问，重点了解当前与中医辨证有关的症状。有无肢体痠痛?有无口渴?以及饮食、睡眠、二便情况。(二)相关病史：1.有无慢性鼻炎、鼻窦炎?2.其他如药物过敏史、个人史等。二、问诊技巧：(一)条理性好、能抓住重点;(二)围绕主诉询问;(三)问诊语言恰当。
第9题：
女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天。你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问如何询问该患者现病史及相关病史的内容？
答案：
解析：
（1）诊断：疾病：胆总管结石并发感染
（2）问诊内容
现病史
根据主诉及相关鉴别询问
① 腹痛发作情况(部位，性质是否向右肩部放射)
② 是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变
③ 发热类型、程度，是否伴有寒战
④ 有无肝炎接触史，药物中毒史
诊疗经过
① 急诊诊治情况
② 血尿便与黄疸有关的检查结果
③ 影像学诊断情况
（3）相关病史
① 肝胆系统疾病史
② 有无上腹部手术史
③ 药物过敏史
（2）问诊内容
现病史
根据主诉及相关鉴别询问
① 腹痛发作情况(部位，性质是否向右肩部放射)
② 是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变
③ 发热类型、程度，是否伴有寒战
④ 有无肝炎接触史，药物中毒史
诊疗经过
① 急诊诊治情况
② 血尿便与黄疸有关的检查结果
③ 影像学诊断情况
（3）相关病史
① 肝胆系统疾病史
② 有无上腹部手术史
③ 药物过敏史
第10题：
病史采集
简要病史：男性，30岁，大便带鲜血3天。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。
简要病史：男性，30岁，大便带鲜血3天。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。
答案：
解析：
初步诊断：内痔出血。（总分15分）
（一）问诊内容（13分）
(1)现病史（10分）
1．根据主诉及相关鉴别询问（8分）（助理医师答出其中3项得8分）
①便血情况（量、次数、性质）。（3分）
②诱发因素及有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状。（2分）
③有无大便习惯改变。（2分）
④食欲、小便、睡眠和体重变化情况。（1分）
2．诊疗经过（2分）
①内科诊疗情况。（1分）
②肛肠治疗效果。（1分）
（二）相关病史（3分）
1．有无肛肠病史。（2分）
2．有无药物过敏史。（1分）
（三）问诊技巧（2分）
(1)条理性强、能抓住重点。（1分）
(2)能够围绕病情询问。（0.5分）
(3)问诊的语言恰当。（0.5分）
（一）问诊内容（13分）
(1)现病史（10分）
1．根据主诉及相关鉴别询问（8分）（助理医师答出其中3项得8分）
①便血情况（量、次数、性质）。（3分）
②诱发因素及有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状。（2分）
③有无大便习惯改变。（2分）
④食欲、小便、睡眠和体重变化情况。（1分）
2．诊疗经过（2分）
①内科诊疗情况。（1分）
②肛肠治疗效果。（1分）
（二）相关病史（3分）
1．有无肛肠病史。（2分）
2．有无药物过敏史。（1分）
（三）问诊技巧（2分）
(1)条理性强、能抓住重点。（1分）
(2)能够围绕病情询问。（0.5分）
(3)问诊的语言恰当。（0.5分）