临床执业医师

简要病史:男性,56岁,呕血1天,血压下降1小时,既往有慢性肝脏病史

题目

简要病史:男性,56岁,呕血1天,血压下降1小时,既往有慢性肝脏病史

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第1题:

简要病史:男性,73岁。头痛20年,夜间憋气2天急诊就诊。既往患有"高血压"20年,间断服药治疗。要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。


参考答案:1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因:有无劳累、受凉、精神紧张及睡眠障碍②头痛:部位、性质、程度,出现的缓急及持续时间,与血压的关系,加重或缓解因素。③呼吸困难:程度,发病缓急,是吸气性还是呼气性,加重或缓解因素(与活动及体位的关系)。④伴随症状:有无咳嗽、咯血、咳粉红色泡沫痰,有无乏力、头晕、意识改变及肢体活动障碍。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:心电图、胸部X线片、肝肾功能。②治疗情况:是否用过降压药物治疗,疗效如何。(3)一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。2.其他相关病史①有无药物过敏史。②高血压诊治情况,有无高钠盐饮食。③与该病有关的其他病史:有无慢性肺部疾病、心脏病病史,有无慢性肾病、糖尿病病史,有无烟酒嗜好。有无高血压家族史。3.问诊技巧①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。

第2题:

简要病史:男性,46岁,乏力,腹胀2年,伴呕血,黑便6小时急诊入院,既往大量饮酒15年。


参考答案:评分要点:(总分15分)一、问诊内容(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因:发病与饮食(需询问是否进食粗糙性食物),药物,劳累关系。(1分)②腹胀的部位,程度,乏力的程度。(1分)③呕血的次数,量,具体的颜色(需询问为鲜红色、暗红色还是咖啡色),是否混有食物。(2分)④黑便的次数,量,具体性状。(2分)⑤伴随症状:有无腹痛,头晕,心悸,意识障碍。(1分)⑥发病以后饮食、睡眠、大小便及近期体重变化情况。(1分)2.诊疗经过①是否到医院就诊做过检查:粪常规+隐血,血常规,肝肾功能,腹部B超检查。(1分)②治疗情况:用药情况,疗效如何。(1分)(二)其他相关病史1.有无药物过敏史。(0.5分)2.与该病有关的其他病史:有无消化性溃疡,肝病,血液系统疾病及肿瘤病史,有无地方病及流行病区居住史,每日饮酒量,有无肿瘤家族史。(2.5分)二、问诊技巧(一)条理性强,能抓住重点。(1分)(二)能围绕病情询问。(1分)

第3题:

男性,58岁,呕血2天,血压下降1h,既往有慢性肝脏病史。


参考答案:1.问诊内容(13分)(1)现病史(10分)①根据主诉及相关鉴别询问(8分)发病诱因,暴饮暴食、饮酒、进食粗糙食物等。(1分)呕血的性状、量与次数,是否有黑便、大便次数、性状及量。(3分)休克的表现,如头晕、乏力、心悸、出汗及尿量等情况,意识变化。(2分)伴随症状,有无腹痛、恶心、反酸、烧灼感、腹胀、黄疸等症状。(2分)②诊疗经过(2分)是否到医院就诊过,做过哪些检查。(1分)治疗用药情况。(1分)(2)相关病史(3分)是否有药物过敏史。(1分)与该疾病有关的其他病史,有无胃炎、消化性溃疡、胆道疾病史,有无类似发作、全身出血、服用非甾体消炎药。(2分)2.问诊技巧(2分)条理性强、能抓住重点。(1分)能够围绕病情询问。(1分)

第4题:

简要病史:男性,66岁,活动后呼吸困难半年,既往有高血压病史20年


参考答案:初步诊断(仅供考官参考,不记分):慢性心力衰竭高血压评分要点:(总分15分)一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)(助理医师答出其中3项得8分)①病因:血压水平及治疗情况2分②发病诱因:体力活动增加,受凉,感染,用药等1分③呼吸困难的特点:吸气性、呼气性还是混合性呼吸困难,发病的急缓,加重和缓解的因素,呼吸困难是否与体位有关,多大的活动量能引起症状,有无夜间阵发性呼吸困难3分④伴随症状:有无咯血、胸痛、发热、咳嗽,尿量如何1分⑤大便、饮食、睡眠、体重1分2.诊疗经过(2分)①是否到医院看过,作过哪些检查?1分②治疗用药情况1分(二)相关病史(3分)1.是否有药物过敏史1分2.与该疾病有关的其他病史:有无慢性肺病,肝脏疾病,血液病,职业病史,有毒物品接触史,下肢静脉曲张和血栓史1.5分3.有无相关家族史0.5分二、问诊技巧(2分)(一)条理性强、能抓住重点1分(二)能够围绕病情询问1分

第5题:

简要病史:患者男性,64岁,间断心悸2个月。既往高血压病史6年。相关的病史采集包括:


参考答案:(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别诊断询问(1)发病诱因:劳累、剧烈运动等。(2)心悸的特点1)发作的方式:是否突发突止?与体位或活动是否有关?2)发作的时间:何时发作?白天还是夜间发作?3)持续时间:间断还是持续?最长持续多久?4)性质:心跳加重还是心慌,是否感觉有间歇?发作时是否发现脉律不齐?(3)心悸发作时如何恢复,发作的频率?(4)伴随症状:有无心前区疼痛、呼吸困难、晕厥、消瘦等。(5)患病以来大、小便情况,饮食、睡眠及体重变化等。2.诊疗经过(1)是否到医院就诊?作过哪些检查?(2)治疗用药情况?(二)相关病史的问诊1.有否药物过敏史。2.有无吸烟、饮酒史,有无外伤、手术史?3.冠心病的治疗情况及长期服用的药物。4.与该病有关的其他病史有无高血压、贫血、消化性溃疡、甲状腺功能亢进和神经症等病史。5.家族遗传疾病史,是否有猝死家族史。

第6题:

简要病史:男性,56岁,腹痛、寒战、高热、血压下降伴可疑黄疸1天


参考答案:初步诊断(仅供考官参考,不记分):感染性休克,急性梗阻性化脓性胆管炎评分要点:(总分15分)一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)①腹痛的部位、性质及与进食的关系,有无放射痛,加重或缓解的因素2分②发病前进食情况,有无进油腻饮食和饮酒史2分③血压下降情况,有无神志改变,排尿情况,尿量、颜色2分④发热情况,体温特点2分2.诊疗经过(2分)①实验室检查情况(血常规、血胆红素、尿胆红素、尿胆原)1分②初步处理情况1分(二)相关病史(3分)1.有无胆道结石和胰腺炎史,有无消化性溃疡病史1分2.有无全身其他部位慢性感染病灶1分3.有否药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一)条理性强、能抓住重点1分(二)能够围绕病情询问1分

第7题:

【简要病史】男性,68岁,突发性头痛1小时,意识不清10分钟。既往高血压病史15年。


参考答案:【评分要点】1.问诊内容(13分)(1)现病史(10分)①根据主诉及相关鉴别询问(8分)起病诱因,有无用力、激动、劳累、外伤等。(1分)头痛起病方式、程度及病程演变情况,意识不清前症状,意识不清伴随症状。(3分)有无大小便失禁,有无抽搐、四肢肌张力改变、恶性、呕吐。(2.5分)有无皮肤黏膜出血、发热、呼吸情况。(1.5分)②诊疗经过(2分)是否到医院就诊过,做过哪些检查。(1分)治疗情况如何。(1分)(2)相关病史(3分)是否有药物过敏史。(1分)与该疾病有关的其他病史,既往有无类似发作,有无高血压病、动脉硬化、肝肾疾病、糖尿病病史、精神神经疾病史,有无全身出血性疾病,有无烟酒嗜好。(2分)2.问诊技巧(2分)条理性强、能抓住重点。(1分)能够围绕病情询问。(1分)

第8题:

简要病史:男性,55岁。胸闷、气短、不能平卧2天急诊入院。既往患有"高血压病"12年。要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。


参考答案:1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因:有无劳累、受凉、精神紧张、心律失常。②呼吸困难:发病的缓急,是吸气性还是呼气性,与活动、体位的关系,有无夜间阵发性呼吸困难,加重或缓解因素,胸闷程度。③伴随症状:有无咳嗽、咯血、咳泡沫痰,有无乏力、头晕、心悸,有无胸痛,有无双下肢水肿。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:如心电图、胸部X线片、血常规、肝肾功能检查。②治疗情况:曾用过何种药物,疗效如何。(3)一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。2.其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史:高血压诊治情况,有无慢性肺部疾病、心脏病、慢性肾病、贫血、糖尿病病史,有无吸烟史。3.问诊技巧①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。

第9题:

简要病史男性,50岁。主诉:呕血1次急诊入院。“慢性乙肝”病史23年。


参考答案:问诊内容现病史:1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:有无进食粗糙食物、暴饮暴食、饮酒等。(2)呕血的性状、量。(3)有无黑粪,大便次数、性状及量。(4)伴随症状:有无发热、头晕、乏力、心悸、出汗、尿量减少、反酸、胸骨后烧灼感、腹痛、腹胀,有无皮肤黏膜出血等。(5)近期饮食、睡眠及体重变化情况。2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血常规、肝功能、胃镜、腹部B超、CT等。(2)治疗情况:用药、效果。相关病史:1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史:有无胃肠疾病、全身出血性疾病史。有无使用抗凝药物及传染病接触史。问诊技巧1.条理性强,能抓住重点。2.能围绕病情询问。参考诊断肝硬化、食管静脉曲张、上消化道大出血

第10题:

简要病史:男性,45岁,上腹隐痛伴消瘦半年,既往有"胃溃疡"病史


参考答案:初步诊断(仅供考官参考,不记分):胃癌评分要点:(总分15分)一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)(助理医师答出其中3项得8分)①发病诱因,饮食、劳累、情绪等1分②上腹痛的特点:性质、持续时间、放射痛、节律、与饮食的关系2分③消瘦:体重下降的快慢、程度,食欲及饮食情况2分④伴随症状:恶心、呕吐、反酸、烧心、黑便、腹泻,有无发热、盗汗、黄疸、乏力2分⑤睡眠、精神及尿量情况1分2.诊疗经过(2分)①是否到医院看过,作过哪些检查?1分②治疗用药情况?1分(二)相关病史(3分)1.是否有药物过敏史1分2.与该疾病有关的其他病史:有无肝脏、胆道、胰腺病史,有无结核、糖尿病、甲状腺疾病史,家族遗传病及肿瘤病史2分二、问诊技巧(2分)(一)条理性强、能抓住重点1分(二)能够围绕病情询问1分