临床执业医师实践技能

女性,20岁。间断腹泻、腹痛2年,伴发热、血便1周。患者2年前开始,无明显诱因反复腹泻,排便3~5次/日,为黄稀便,时有下腹痛及排便不尽感,未系统诊治。近1周上述症状复发,大便为黄稀便中混有鲜血或鲜血便,每日排便6~10次,伴发热(体温最高达39℃)、左下腹痛,口服"左氧氟沙星及黄连素"无效。发病以来,食欲减退,尿量及尿色正常,体重减轻约5kg。既往有关节炎史。查体:T38.5℃,P106次/分,R18次/分,BP100/60mmHg。贫血貌,巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及。双肺查体无异常,心率106次/分

题目

女性,20岁。间断腹泻、腹痛2年,伴发热、血便1周。患者2年前开始,无明显诱因反复腹泻,排便3~5次/日,为黄稀便,时有下腹痛及排便不尽感,未系统诊治。近1周上述症状复发,大便为黄稀便中混有鲜血或鲜血便,每日排便6~10次,伴发热(体温最高达39℃)、左下腹痛,口服"左氧氟沙星及黄连素"无效。发病以来,食欲减退,尿量及尿色正常,体重减轻约5kg。既往有关节炎史。查体:T38.5℃,P106次/分,R18次/分,BP100/60mmHg。贫血貌,巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及。双肺查体无异常,心率106次/分,律齐。腹软,左下腹压痛(+),无反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音活跃。双下肢无水肿。实验室检查:血常规:Hb86g/L,RBC2.9×109/L,WBC12.9×109/L,N0.87,Plt380×109/L。粪常规:镜检WBC5~15/高倍视野,RBC满视野/高倍视野,隐血阳性。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

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相似问题和答案

第1题:

患者男性,40岁,装修工人。

主诉:腹痛、腹泻、黏液脓血便5个月余。

现病史:患者于5个月前无明显诱因出现腹痛,以左下腹为主,多为阵发性隐痛,并排黏液脓血便,4~6次/天,便后腹痛无缓解。曾入当地医院检查,粪常规示:"红细胞(2+),白细胞(3+)",诊断为"肠炎",给予"氟哌酸、黄连素"等药物治疗,症状稍有好转,停药后复发,近半个月来服用上述药物效果不佳,排便每日8~9次,不成形稀便,可见黏液脓血。患者自起病以来精神、睡眠可,小便无明显异常,体重无明显变化。

查体:T 37.8℃,R 17次/分,P 90次/分,BP 105/63mmHg,皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心率90次/分,未闻及早搏。腹软,肝脾肋下未及,左下腹压痛、无反跳痛,肠鸣音10次/分。双下肢无水肿。

辅助检查:血常规示ESR 35mm/h,WBC 9.3×10/L,RBC 3.25×10/L,Hb 90g/L;粪常规:RBC(3+),WBC(4+)。


参考答案:1.诊断及诊断依据(8分)(1)诊断:溃疡性结肠炎(初发型、活动期、重度)。(2)诊断依据①腹痛、腹泻、黏液脓血便5个月余。②T 37.8℃,R 17次/分,P 90次/分,BP 105/63mmHg,腹软,肝脾肋下未及,左下腹压痛,无反跳痛,肠鸣音10次/分。③血常规示ESR 35mm/h,WBC 9.3×10/L,RBC 3.25×10/LHb 90g/L;粪常规:RBC(3+),WBC(4+)。2.鉴别诊断(5分)①慢性细菌性痢疾。②阿米巴肠炎。③血吸虫病。④克罗恩病。⑤大肠癌等。3.进一步检查(4分)①多次粪便的细菌培养+药敏。②结肠镜或钡剂灌肠检查。4.治疗原则(3分)①治疗目的是控制急性发作、维持缓解、减少复发及防治并发症。②药物治疗。轻、中度使用SASP(或5-ASA);疗效不佳的轻、中度者、重型和暴发型患者使用糖皮质激素治疗;激素疗效不佳可用免疫抑制药。③支持治疗。

第2题:

病例摘要:女性,45岁,农民,因间断腹泻3月来诊。
患者3月前无明显诱因出现腹泻,每日排暗红色果酱样血便3~6次,每次量多,有腥臭。伴腹胀,食欲不振,乏力,无发热。
既往体弱,无慢性腹痛、腹泻史。查体:T36.5℃,P86次/分,R20次/分,BP120/80mmHg。贫血貌,无皮疹和出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,心肺(-),腹平软,右下腹有压痛,无肌紧张和反跳痛,未触及肿块,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),肠鸣音10次/分。
实验室检查:Hb84g/L,WBC7.4×10/L,N64%,PLT200×10/L;粪便常规:黏液血便,可见大量红细胞及少量白细胞。


答案:
解析:
1.诊断及诊断依据
(1)诊断本例初步印象是:慢性阿米巴痢疾。
(2)诊断依据
1)可疑有进食不洁食物史。
2)临床表现起病缓慢,表现为腹痛、腹泻,暗红色果酱样血便,每次量多,有腥臭。腹胀、腹痛、右下腹压痛明显,肠鸣音亢进。
3)粪便可见大量红细胞及少量白细胞。
2.鉴别诊断
(1)细菌性痢疾 发热、腹痛、腹泻、里急后重及黏液血便为特征,左下腹明显常见。血白细胞增多,牛性粒细胞比例升高。粪便检查有大量红、白细胞,培养可见痢疾杆菌。
(2)血吸虫病 有疫水接触史,慢性患者,有长期不明原因的腹痛、腹泻、肝脾大、血便,便检出血吸虫虫卵或孵出毛蚴,血血吸虫循环抗原或抗体阳性。
(3)肠结核 长期低热、盗汗、消瘦,腹泻与便秘交替,多数患者有原发性结核灶存在。
(4)结肠癌 右侧结肠癌有不规则发热、贫血。晚期可扪及腹部包块。结肠镜检查和钡剂灌肠有助诊断。
3.进一步检查 根据初步诊断与鉴别诊断,为确诊应做:
(1)新鲜便找到阿米巴滋养体即可确诊。
(2)粪便细菌培养及药敏试验 除外细菌感染性腹泻。
(3)结肠镜检查 除外血吸虫病、肠结核及结肠癌等。
4.治疗原则
(1)病原治疗 首选硝基咪唑类药物,可联合二氯尼特预防复发。
(2)对症支持治疗。

第3题:

患者,男性,12岁,因腹痛、脓血便2个月来诊。患者2个多月前从农村回到城市后突然发热达38℃,无寒战,同时有腹痛、腹泻,大便每日10余次,为少量脓血便,伴里急后重,曾到附近医院化验大便有多数白细胞,口服几次庆大霉素和黄连素好转,以后虽间断服用黄连素,但仍有黏液性便,左下腹不适,自觉日渐乏力遂来诊。病后进食减少,体重似略有下降,具体未测,小便正常,睡眠尚可。既往体健,无慢性腹泻史,无药物过敏史,无疫区接触史。检体:T 37.2℃,P 86次/分,R 20次/分,Bp 120/80 mmHg,无皮疹和出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽(一),心肺(一),腹平软,左下腹轻压痛,无肌紧张和反跳痛,未触及肿块,肝脾未触及,腹水征(一),肠鸣音稍活跃,下肢不肿。

该患者急诊应做下列哪些检查

A.血常规

B.尿常规

C.电解质

D.肝、肾功能

E.大便常规


正确答案:AE

第4题:

患者男,39岁。主诉“间断腹痛、腹泻10余年,加重伴有黏液脓血便1年”入院。该患者10余年前开始出现间断腹泻,最多每日排黄色不成形便3~4次,伴有下腹痛,便后腹痛缓解,未予系统诊治;1年前患者腹痛腹泻症状加重,伴有黏液脓血便,现最多每日10余次,有里急后重,有腹痛便后缓解,伴有腹胀,食欲缺乏,无恶心呕吐,近1年体重下降约5kg。该患者入院后需完善哪些相关检查()。

A便常规及潜血

B结肠镜

C便细菌培养

D肿瘤标记物CEA等

E血p-ANCA及ASCA


A,B,C,D,E

第5题:

男性,70岁。腹痛2天,排鲜血便1天。腹痛为持续性钝痛,伴有腹泻7~8次,每次50~100ml鲜血便,无里急后重,无发热,无皮疹,近期无体重下降,平素排便正常。查体:腹软,左下腹部有压痛,无反跳痛及肌紧张,未触及包块。

为确定诊断最佳的检查方法为
A.钡灌肠
B.肠镜及病理检查
C.便常规
D.大便细菌、真菌等病原学检查
E.立位腹平片

答案:B
解析:
1.该患者为老年人,急性起病,突发腹痛,随后出现便血,应考虑缺血性结肠炎的可能。急性菌痢一般有发热等毒血症表现,常为黏液脓血便;溃疡性结肠炎一般累及直肠,可有里急后重,通常也为黏液脓血便;克罗恩病常为右下腹痛,一般无黏液脓血便;结肠癌患者通常有体重下降、排便习惯改变等。综合以上,该患者最可能的诊断为缺血性结肠炎。
2.结肠镜检查能确定病变的范围及病变的阶段,同时能进行组织学检查,有助于与其他如炎症性肠病、结肠癌等相鉴别诊断。肠镜下见到节段性分布的黏膜瘀斑、出血、纵行匍行性溃疡等表现则有助于缺血性结肠炎的诊断。

第6题:

女性,26岁,已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时,于2007年3月12日入院患者于入院前24小时,在路边餐馆吃饭,半天后,出现腹部不适,呈阵发性并伴有恶心,自服654-2等对症治疗,未见好转,并出现呕吐胃内容物,发热及腹泻数次,为稀便,无脓血,体温37-38.5℃,来我院急诊,查便常规阴性,按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗,晚间,腹痛加重,伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部,仍有腹泻,夜里再来就诊,查血象WBC21×109/L ,急收入院。
既往体健,无肝肾病史,无结核及疫水接触史,无药物过敏史。月经史13(1/27-28),末次月经2001.2.25.
查体:T38.7℃, P120次/分,BP 100/70mmHg,发育营养正常,全身皮肤无黄染,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,颈软,甲状腺不大, 心界大小正常,心率120次/分,律齐未闻及杂音,双肺清,未闻干湿罗音,腹平,肝脾未及,无包块,全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著,无明显肌紧张,肠鸣音10-15次/分。
辅助检查:Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分叶86%,杆状8%,尿常规(-),大便常规:稀水样便,WBC3~5/高倍,RBC0~2/高倍,肝功能正常。
(1)诊断及诊断依据?
(2)鉴别诊断?
(3)进一步检查?
(4)治疗原则?


答案:
解析:
(1)诊断及诊断依据
  诊断:急性阑尾炎(化脓性)
  诊断依据:转移性右下腹痛;右下腹固定压痛、反跳痛;发热,白细胞增高
(2)鉴别诊断:急性胃肠炎、菌痢;尿路结石感染;急性盆腔炎
(3)进一步检查:复查大便常规,血常规;B 超:回盲区,阑尾形态
  (4)治疗原则;抗感染治疗;开腹探查、阑尾切除术。

第7题:

病例摘要:患者,男性,36岁,干部,因发热、腹痛、脓血便3天来诊。
患者因出差有不洁饮食于3天前回来后突然发热,体温38.2℃,畏冷,无寒战,同时有下腹部阵发性疼痛和腹泻,大便每天10余次至数十次,为少量脓血便,以脓为主,无特殊恶臭味,伴里急后重,无恶心和呕吐,自服黄连素和退热药无好转。发病以来进食少,睡眠稍差,体重似略下降(具体未测),小便正常。
既往体健,无慢性腹痛、腹泻史,无药物过敏史。无疫区接触史。
查体:T38.5℃,P96次/分,R20次/分,BP120/80mmHg。
急性热病容,无皮疹和出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,咽(-)。心肺(-),腹平软,左下腹有压痛,无肌紧张和反跳痛,未触及肿块,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),肠鸣音5次/分。
实验室检查:Hb124g/L,WBC16.4×10/L,N88%,L12%,PLT200×10/L;粪便常规:黏液脓性便,WBC多数/HP,RBC3~5个/HP;尿常规(-)。


答案:
解析:
分析步骤:
1.诊断及诊断依据本例初步印象是:急性细菌性痢疾。其诊断依据是:
(1)不洁饮食后急性起病,发热、下腹痛、脓血便,伴里急后重。
(2)查体见急性热病容,发热38.5℃,左下腹有压痛,肠鸣音活跃。
(3)血WBC数和中性比例增高,粪便常规见WBC多数/HP。
2.鉴别诊断
(1)急性阿米巴痢疾暗红色果酱样便,明显腥臭味,重者呈血便,全身症状轻,右下腹有压痛,粪便检查能发现溶组织阿米巴滋养体。
(2)其他急性肠道细菌感染最主要鉴别是从粪便中检出不同的病原体。
3.进一步检查根据初步诊断与鉴别诊断,为确诊应作:
(1)粪便细菌培养及药敏试验检出痢疾杆菌为确诊依据。
(2)粪便找溶组织阿米巴滋养体。
4.治疗原则
(1)病原治疗首选氟喹诺酮类药物,并应参照细菌药物敏感试验选药。
(2)对症治疗。

第8题:

病历摘要

女性,37岁,右下腹痛、腹泻4个月,伴低热20天。

患者4个月前开始,自觉劳累后出现右下腹隐痛,常伴腹泻,大便3~5次/日,呈糊状,未见脓血便。曾于公社卫生院检查粪常规:镜检(-),隐血(-),未治疗。近20天出现发热,于午后多见。体温在37.5~38℃之间,口服头孢类抗生素效果不佳,为进一步诊治收入院,发病以来,食欲减退,小便正常,体重下降约5kg,既往无慢性胃肠疾病,妇科疾病,近半年月经不规律,无肿瘤家族史。

查体:T37.6℃,P88次/分,R18次/分,BP105/60mmHg,贫血貌,未见皮疹,浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无黄染,双肺未闻及干湿性啰音。心率88次/分,律齐,腹平软,右下腹深压痛,无反跳痛,未触及腹部包块。肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性。双下肢无水肿。

辅助检查:血常规:Hb110g/L,RBC3.7×10/L,WBC9.0×10/L,L0.55,Plt280×10/L。粪常规:镜检(-),隐血(+),尿常规正常,血沉52mm/h。钡剂灌肠检查见回盲部激惹征象。


参考答案:评分要点:(总分22分)一、初步诊断及诊断依据(一)初步诊断肠结核(3分)(二)主要诊断依据1.中年女性,慢性病程(0.5分)2.右下腹痛、腹泻伴午后低热,口服头孢类抗生素效果不佳(2分)3.查体:腹平软,右下腹深压痛,无反跳痛,未触及腹部包块。肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性。(1.5分)4.实验室检查:血淋巴细胞增高,粪隐血阳性,血沉增快,钡剂灌肠检查见回盲部激惹征象。(2分)二、鉴别诊断(4分)1.炎症性肠病(1.5分)2.慢性阑尾炎(1分)3.肠道肿瘤(1分)4.肠寄生虫病(0.5分)三、进一步检查(5分)1.PPD试验(1分)2.结肠镜及病理学检查(2分)3.粪便病原学检查(1分)4.结核菌相关性检查(0.5分)5.血CRP、肿瘤相关抗原(0.5分)四、治疗原则(4分)1.营养和休息(1分)2.合理应用抗结核药物(2.5分)3.对症处理(0.5分)

第9题:

男性,70岁。腹痛2天,排鲜血便1天。腹痛为持续性钝痛,伴有腹泻7~8次,每次50~100ml鲜血便,无里急后重,无发热,无皮疹,近期无体重下降,平素排便正常。查体:腹软,左下腹部有压痛,无反跳痛及肌紧张,未触及包块。

该患者病变部位可能为
A.回盲部
B.横结肠
C.结肠脾曲
D.乙状结肠
E.直肠

答案:D
解析:
1.该患者为老年人,急性起病,突发腹痛,随后出现便血,应考虑缺血性结肠炎的可能。急性菌痢一般有发热等毒血症表现,常为黏液脓血便;溃疡性结肠炎一般累及直肠,可有里急后重,通常也为黏液脓血便;克罗恩病常为右下腹痛,一般无黏液脓血便;结肠癌患者通常有体重下降、排便习惯改变等。综合以上,该患者最可能的诊断为缺血性结肠炎。
2.结肠镜检查能确定病变的范围及病变的阶段,同时能进行组织学检查,有助于与其他如炎症性肠病、结肠癌等相鉴别诊断。肠镜下见到节段性分布的黏膜瘀斑、出血、纵行匍行性溃疡等表现则有助于缺血性结肠炎的诊断。

第10题:

男性患者,70岁。腹痛2天,排鲜血便1天。腹痛为持续性钝痛,伴有腹泻7~8次,每次约50~100ml鲜血便,无里急后重、无发热、无皮疹,近期无体重下降,平素排便正常。查体:腹软,左下腹部有压痛,无反跳痛及肌紧张,未触及包块。为确定诊断最佳的检查方法为()。

  • A、钡灌肠
  • B、肠镜及病理检查
  • C、便常规
  • D、大便细菌、真菌等病原学检查
  • E、立位腹平片

正确答案:B

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