问答题李某，男，35岁，工人，于1998年4月2日就诊。 主诉：身肿腰以下甚，伴肢冷便溏半年余。 现病史：患者半年前无明原因出现全身水肿尤以腰以下为甚，反复发作，多方治疗效果不佳，今前来就诊。现症见：全身水肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，小便短少，面色不华，神倦肢冷，舌质淡苔白腻，脉沉缓。 要求：诊断、证候分析、治法、方药。

阴水证临床表现脾虚水肿：水肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，面色咣白，神倦肢困，小便短少，脘闷腹胀，纳呆便溏，舌淡，苔白滑，脉沉。肾虚水肿：水肿日益加剧.小便不利，腰膝酸冷，四肢不温，畏寒神疲，面色?白或灰滞，舌淡伴苔白滑，脉沉迟无力。

考点：1．辨证论治①风水相搏证。主症：眼睑浮肿显著，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，伴有风寒或风热表证。治法：疏风清热，宣肺行水。代表方：越婢加术汤加减。若风寒偏盛，去石膏加苏叶、桂枝、防风散寒祛风；风热偏盛，加连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根清热利咽，解毒散结；汗出恶风，卫阳已虚，用防己黄芪汤加减，以助卫行水；表证渐解，身重而水肿不退者，可按水湿浸渍论治。②湿毒浸淫证。主症：眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂。治法：宣肺解毒，利湿消肿。代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。若脓毒甚者，当重用蒲公英、紫花地丁；湿盛糜烂者，加苦参、土茯苓；风盛者，加白鲜皮、地肤子；血热而红肿，加丹皮、赤芍；若大便不通，加大黄、芒硝。③水湿浸渍证。主症：全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，起病缓慢，病程较长。治法：健脾化湿，通阳利水。代表方：五皮饮合胃苓汤加减。若外感风邪，肿甚而喘者，加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻水而平喘；面肿、胸满、不得卧，加苏子、葶苈子降气行水；湿困中焦，脘腹胀满者，加川椒目、大腹皮、干姜温脾化湿。④湿热壅盛证。主症：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，烦热口渴，苔黄腻。治法：分利湿热。代表方：疏凿饮子加减。若大便不通者，可合己椒苈黄丸；喘促不得平卧者，加葶苈子、桑白皮；化燥伤阴用猪苓汤滋阴利水；若湿热之邪下注膀胱，可酌加凉血止血之品。⑤脾阳虚衰证。主症：身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，纳呆便溏，神倦肢冷。治法：健脾温阳利水。代表方：实脾饮加减。若气虚甚者，加人参、黄芪健脾益气；小便短少，加桂枝、泽泻以助膀胱气化而行水，⑥肾阳衰微证。主症：水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，腰部酸重冷痛，四肢厥冷。治法：温肾助阳，化气行水。代表方：济生肾气丸合真武汤加减。若小便清长量多，去泽泻、车前子，加菟丝子、补骨脂以温固下元；面部浮肿为主，表情淡漠，动作迟缓，形寒肢冷，治以温补肾阳，用右归丸加减。肾阴虚为主方用左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子等。如虚实夹杂，本虚标实以越婢汤为主，酌加党参、菟丝子等补气温肾之药，扶正与祛邪并用。⑦瘀水互结证。主症：水肿延久不退，肿势轻重不一，皮肤瘀斑，舌紫暗等瘀血征象。治法：活血祛瘀，化气行水。代表方：桃红四物汤合五苓散加减。若血瘀水盛，肺气上逆，可加葶苈子、川椒目、泽兰逐瘀泻肺。脾肾亏虚合用济生肾气丸。对气虚、阳虚者，可配黄芪、附子益气温阳以助化瘀行水之功。2．水肿应用攻逐法的原则：攻下逐水法是治疗阳水的一种方法，即《内经》"去宛陈莝"之意。只宜用于病初体实肿甚，正气尚旺，用发汗、利水法无效，而确有当下之脉证者。使用该法，宜抓紧时机，以祛水为急，使水邪从大小便而去，可用十枣汤治疗，但应中病即止，待水肿衰其大半即应停药，以免过用伤正。俟水退后，即行调补脾胃，以善其后。病至后期，脾肾两亏而水肿甚者，若强攻之，水稍退可暂安一时，但攻逐之药多易伤正，究属病根未除，待水邪复来，势更凶猛，病情反重，故逐水峻药应慎用。

阴水之肾阳衰微证的一般临床表现为水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色?白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。